[摘要] 目的 比较乳腺癌患者术中即刻乳房重建与术后再造的效果。 方法 选取2014年1月～2017年2月乐山市人民医院、峨眉山市佛光医院和重庆市第八人民医院乳腺癌根治术女性患者62例，按照简单数字列表法分为观察组和对照组，每组各31例。观察组在乳腺癌改良根治术中行即刻乳房重建；对照组在根治术后行延期乳房再造。观察两组患者手术时间、住院时间、术中出血量及并发症发生率。术后随访1年，观察两组患者治疗优良率、治疗满意度、术后并发症、手术满意度、术后健康调查简表（SF-36）生活质量评分。 结果 两组患者手术时间、住院时间、术中出血量、并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后随访1年，观察组治疗优良率、手术满意度、SF-36生活质量评分均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组术后并发症比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 即刻乳房重建术可提高乳腺癌根治术后患者治疗满意度，改善患者生活质量，不增加手术并发症，可在临床推廣应用。
[关键词] 乳腺癌；即刻乳房重建；改良根治术；延期乳房再造；生活质量
[中图分类号] R655.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（b）-0081-04
[Abstract] Objective To compare the effect of immediate breast reconstruction and postoperative reconstruction in breast cancer patients. Methods From January 2014 to February 2017， in Leshan People"s Hospital， Emeishan Foguang Hospital and Chongqing Eighth People′s Hospital， 62 female patients with radical mastectomy were selected， according to the list of simple digital method， they were divided into observation group and control group， with 31 cases in each group. In the observation group， the reconstruction of breast cancer was performed immediately. The control group delayed breast reconstruction after radical surgery. The operation time， length of hospitalization， intraoperative blood loss and complication rate were observed in the two groups. After 1 year follow-up， the treat excellent rate， postoperative complications， postoperative SF-36 life quality score in two groups were observed. Results There was no statistically significant difference between the two groups in operation time， length of hospital stay， intraoperative blood loss and complication rate （P > 0.05）. After 1 year of postoperative follow-up， the treatment excellent rate， surgical satisfaction rate， SF-36 life quality score in the observation group were higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The postoperative complications in the two groups was compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Immediate breast reconstruction can improve the treatment satisfaction of patients after radical mastectomy， improve the quality of life of patients， and not increase surgical complications， it can be widely used in clinical.
[Key words] Breast cancer； Immediate breast reconstruction； Modified radical operation； Delayed breast reconstruction； Living quality
乳腺癌已成为全球威胁女性健康的常见恶性肿瘤，可能与遗传有关。女性患者乳腺癌比例高达99%[1]，随着循证医学证据的不断积累，乳腺癌手术范围由最大可耐受治疗转变为最小有效治疗的趋势已达成共识[2]。由于乳腺癌低龄化逐年增加[3]，女性患者的乳房美观和乳房再造要求越来越高[4]。传统观念认为为了保证根治术的效果，需延迟乳房再造[5]，但是术后乳房美观度较差。经过临床实践证明在乳腺癌改良根治术中行即刻乳房重建术，具有良好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月～2017年2月乐山市人民医院、峨眉山市佛光医院和重庆市第八人民医院行乳腺癌改良根治术的女性患者62例，患者年龄29～64岁，平均（40.5±7.2）岁；肿瘤直径0.5～3.0 cm，平均（1.8±0.9）cm；左侧32例，右侧30例；TNM分期Ⅰ期38例，Ⅱ期24例。按照简单数字列表法分为观察组和对照组，每组各31例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：病理证实为乳腺癌；肿瘤直径<3.0 cm；均行改良根治术和带蒂横行腹直肌肌皮瓣（TRAM）乳房再造术；完成了1年的随访。排除标准：有手术禁忌证；双侧肿瘤；复发性乳腺癌；有精神疾病；合并肿瘤等其他严重疾病；妊娠期和哺乳期女性。
1.3 手术方法
两组患者均行乳腺癌改良根治术。观察组在术中行即刻乳房重建；对照组行延期乳房重建。在下腹部做横菱形切口，取再造术需要的皮瓣。切下的腹直肌肌皮瓣经皮下隧道转移到患侧乳房，根据健侧乳房形态、大小等，切除Ⅳ区皮瓣以及部分Ⅲ区皮瓣，进行修整和塑形，去除皮瓣表皮后，将皮瓣充填到患侧乳房之中，缝合皮瓣与胸壁，并固定，最后放置引流管进行引流。采用聚乙烯补片对腹壁缺损处进行修补。术后要求患者保持屈膝屈髋位7 d，防止腹壁伤口开裂。
1.4 疗效评价
两组患者术后均随访1年。在最后1次随访时进行手术疗效、乳房美观和生活质量评价。参考放射治疗联合中心（JCRT）的标准[6]和王文尖等[7]术后评价方式评定术后美容效果。优良：两侧乳房大小、外形基本相同，手术瘢痕无挛缩；差：两侧乳房外形明显变形或手术瘢痕挛缩。乳房美观，患者根据日常生活和个人对乳房美观的要求，选择“满意”或“不满意”。同时使用健康调查简表（SF-36）了解受试者术后生活质量[8]，主要包括躯体健康、社会功能、躯体角色、躯体疼痛、心理健康、情绪角色、精力、总体健康8个方面，共有36个条目，得分越低，生活质量越差。
1.5 统计学方法
采用统计软件SPSS 22.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况及并发症发生率比较
两组患者手术时间、住院时间、术中出血量及并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.2 两组治疗优良率比较
观察组治疗优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。术后两组美观比较，即刻乳房重建优于延期重建。见图1。
2.3 两组术后并发症和手术满意率比较
两组并发症（包括皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢水肿）发生率比较，差异无统计学意義（P > 0.05）。观察组手术满意率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。
2.4 两组SF-36生活质量评分比较
观察组患者SF-36生活质量评分各项评分及总分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。
3 讨论
乳房是体现女性形体曲线美必不可少的，而我国女性乳腺癌的发病率呈上升趋势和年轻化趋势，危及患者生命[9]。手术切除仍是目前治疗乳腺癌的首选方法，使得众多乳腺癌患者获得了较高的5年存活率，但仍无法弥补乳房缺失导致的形体破坏带来的负面影响[10]，甚至有患者为保留乳房不惜放弃手术治疗。因此，早期乳腺癌患者行保乳手术仍是一种挑战。
在欧美发达国家，为了兼顾疗效和患者的生活质量，保乳手术已成为治疗早期乳腺癌的基本术式。依据乳腺癌荧光示踪前哨淋巴结活组织检查操作指南，使得术前能够更准确地评估癌细胞的扩散情况，为临床保乳手术和乳房重建提供更大的价值[11]。乳房重建术使失去乳房的患者有重塑乳房美的机会，能够显著提高患者术后综合生存质量[12]，满足了女性对美的需求，被医患双方所接受[13]。根据乳房再造时机，可分为即刻再造和延期再造。延期再造乳房美容效果并不理想，给患者增加了较大的心理负担和不愉快的情感体验和心理障碍[14]，也给医学的发展提出了更高的要求。对于乳腺癌患者术后的效果评价，有研究显示乳腺癌手术方式的选择对于患者术后的总体生存率没有明显改变[15]。Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者保留乳房皮肤，使重建乳房的形态更加完美[16]。
欧美国家在乳腺癌手术中，一半患者接受了即刻乳房的修复与重建[17]。但我国乳腺癌手术乳房的修复与重建尚处于发展阶段，保留乳房手术仍较低[18]。Audretsch首先提出了肿瘤整形外科的概念，在乳腺癌保乳手术中采用肿瘤外科与整形外科技术，获得了良好的美容效果。Fitoussi等[19]报道了采用肿瘤整形外科技术，5年总生存率和无病生存率无明显差异，局部复发率低，5年评估达到美容效果患者满意率为90.3%。
有研究者使用欧洲癌症研究治疗组织（EORTC）QLQ-C30和EORTCQLQ-BR23进行术后生活质量的评估，结果发现保留乳房组术后生活质量明显高于改良组[20]。Cocquyt等[21]研究结果显示两组患者的术后生活质量没有明显的差异，但是乳房重建组患者的身体形象明显好于保留乳房组。孙立等[22]对30例女性乳腺癌患者进行乳房重建术，并采用Harris标准评价重建乳房的美容效果。韩思源等[23]发现即刻乳房再造在保证临床治疗效果的同时，能够获得较好的美学效果，且术后复发、转移与单纯改良根治未行乳房再造者无明显差异。表明对乳腺癌患者而言，保留乳房手术及乳房重建术，术后生活质量明显优于行改良根治术患者。
本研究比较乳腺癌患者行改良根治术中即刻乳房重建和延期再造对乳房美观的影响。研究结果提示观察组治疗总优良率高于对照组（P < 0.05），说明即刻再造术可以改善乳腺癌患者治疗优良率。从患者对乳房美观来看，观察组手术满意率和生活质量高于对照组（P < 0.05），与李天石等[12]的报道一致。即刻乳房再造可提高再造乳房的美感，避免了延期乳房再造导致的二次手术打击和经济损失。进一步研究手术切口设计及保留乳头、乳晕的手术条件，对于理想的乳房再造有十分重要的意义。
综上所述，笔者认为乳腺癌根治术中即刻乳房再造术并不会增加乳腺癌患者并发症的发生风险，具有安全性，可以获得更好的体形美[24]，提高患者生活质量，可在临床推广应用。同时，也应该清楚的认识到，我国开展保乳手术和即刻乳房再造术时间较短，临床经验有限，对于术后如乳糜漏[25]等并发症的发生还需要更深入的探讨，还需要多中心、大样本的临床研究数据支撑，以获得更佳的手术方式和美学效果。相信随着乳腺外科治疗策略的进步和临床新技术的更新，手术方式也逐渐多元化[26]，对于乳腺癌术后即刻乳房再造能够获得更好的美容效果。
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（收稿日期：2018-03-30 本文编辑：苏 畅）
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