【摘要】 目的：对比研究超声弹性成像（UE）与乳腺影像学报告及数据系统（BI-RADS分级）在乳腺癌诊断方面的应用价值。方法：将病理证实的78例乳腺肿瘤患者（共119个病灶）作为研究对象。对所有患者分别行UE及BI-RADS分级检查。在UE中以≥4分为诊断恶性的标准；在BI-RADS分级中以≥4级为诊断恶性的标准。结果：UE诊断乳腺癌的敏感性89.5%、特异性88.4%、准确性89.1%，约登指数为0.779；BI-RADS分级诊断乳腺癌的敏感性76.3%、特异性44.2%、准确性64.7%，约登指数为0.205。UE的约登指数显著高于BI-RADS分级（P=0.000）。结论：在乳腺癌的诊断中UE的诊断价值高于BI-RADS分级，在临床应用中若将两者结合起来检查，可能会大大提高乳腺癌诊断的准确性。
【关键词】 超声弹性成像； BI-RADS分级； 乳腺癌
中图分类号 R737.9 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）29-0043-03
乳腺癌是当今女性排名第一的常见恶性肿瘤，在我国，女性乳腺癌的发病率呈年轻化且持续上升的趋势[1]。因此，对于乳腺癌的早期诊断就显得尤为重要。BI-RADS分级是乳腺癌筛查最常用、最简便的方法。UE因其能反应组织硬度方面的信息对乳腺癌的诊断提供了新的参考依据。本文旨在对比分析UE与BI-RADS分级在乳腺癌诊断方面的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年6月-2011年1月本院收治并经病理证实的乳腺肿瘤患者78例（共119个病灶）。年龄22～82岁，平均（40.2±6.8）岁。所有患者术前均行BI-RADS分级和UE检查。
1.2 仪器与检测方法
1.2.1 仪器 应用日立的超声诊断仪EUB8500，选择线阵高频探头，探头频率6～15 HMz，配有弹性成像软件。
1.2.2 检测方法 患者取正常仰卧位，充分暴露双侧乳房及腋窝，采取先纵横切扫查，再以乳头为中心呈放射状扫查。发现病灶时首先采用实时二维超声观察其数量、形态、方位、边缘、边界、内部回声模式（有无细小钙化）、后方回声特点（有无衰减等）、肿块的纵横比以及腋窝淋巴结的情况。最后对病灶做出BI-RADS分级。接着选取UE模式，根据病灶的大小合理调节弹性成像感兴趣区（ROI）范围（要包括病灶全部及周边组织），通过探头给病灶施加一个微小应变，在当代表压力指标的数值显示在3～4时，采取双幅实时显示，认真分析二维图与弹性图，比较病变区与周围组织的硬度并最终给予弹性评分。同时仔细扫查腋窝有无肿大的淋巴结。以上两种方法的检查与分析均由两位经培训的资深医师进行。
1.3 诊断标准
1.3.1 超声弹性成像参照罗葆明等提出的新的改良5分法[2]评分标准进行评估：1分：病灶整体或大部分显示为绿色；2分：病灶中心呈蓝色，周边呈绿色；3分：病灶范围内显示为绿色和蓝色所占比例相近；4分：病灶整体为蓝色或内部伴有少量绿色，5分：病灶及周边组织均显示为蓝色，内部伴有或不伴有绿色显示。弹性评分≥4分为诊断恶性的标准。
1.3.2 超声BI-RADS分级标准按乳腺癌筛查指南[3]进行分级：0级-超声检查不能全面评估病变，需进一步结合其他影像学检查诊断；1级-阴性，12个月随诊；2级-良性发现，6～12个月随诊；3级-可能良性发现，3～6个月随诊；4级-可疑恶性，建议活检；5级-高度提示恶性，应积极处理；6级-活检已证实为恶性。BI-RADS分级≥4级为诊断乳腺癌标准。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件行统计学分析处理，UE与BI-RADS分级诊断乳腺癌的检出率比较采用字2检验，约登指数比较采用u检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
119个乳腺肿块中，病灶大小8～45 mm。有68个病灶位于右乳，51个病灶位于左乳。术后经病理证实为恶性的有76个，良性的有43个。在76个恶性肿块中有24个病灶诊断为浸润性导管癌，14个病灶诊断为乳头状癌，10个病灶诊断为导管内癌（其中2个诊断为导管内原位癌），8个病灶诊断为浸润性小叶癌，7个病灶诊断为恶性叶状肿瘤，7个病灶诊断为粘液癌，3个病灶诊断为炎性乳癌，2个病灶诊断为髓样癌，1个病灶诊断为淋巴瘤。在43个良性肿块中有18个病灶诊断为纤维腺瘤伴间质胶原化钙化，15个病灶诊断为纤维腺瘤伴间质硬化、钙化，5个病灶诊断为导管内乳头状瘤，3个病灶诊断为肉芽肿性乳腺炎，1个病灶诊断为乳腺叶状肿瘤（交界性），1个病灶诊断为良性间叶源性肿瘤，平滑肌瘤首先考虑。
在119个乳腺肿块中，UE检查结果示：诊断为恶性的73个，诊断为良性的46个；BI-RADS分级结果示：诊断为恶性的82个，诊断为良性的37个。UE诊断乳腺癌的敏感性89.5%、特异性88.4%、准确性89.1%，约登指数为0.779；BI-RADS分级诊断乳腺癌的敏感性76.3%、特异性44.2%、准确性64.7%，约登指数为0.205。两种方法的检查结果不同，UE对乳腺癌的检出率高于BI-RADS分级（P=0.02），相关数据见表1。UE诊断乳腺癌的约登指数高于BI-RADS分级，差异有统计学意义（P=0.000）。
表1 UE与BI-RADS分级两种方法比较 个
UEBI-RADS
合计
+-
+561773
-262046
合计8237119
3 讨论
乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）是美国放射学会（American College of Radiology，ACR）制订的系统，为了使乳腺病灶特征术语和报告术语的标准化，降低乳腺影像解读中出现的混淆，使临床医生，影像科医生和患者都能从中受益，给彼此之间的交流提供了一个规范化的平台。但是，BI-RADS没有界定每个描述词的良恶性涵义及其在评估分级中所起的作用，这就可能导致不同的研究者对每个描述词作出不同的解读，从而影响评估的客观性。而超声弹性成像则是利用生物组织的弹性信息帮助疾病的诊断[4]。其结合超声成像技术和数字信号处理技术，估计出组织对内部或外部动态或静态/准静态的激励所产生的响应，间接或直接反映组织内部的弹性模量等力学属性的差异[5]。组织的弹性系数越大表示组织的硬度越大，通过对硬度的图像化，可借此来大致判断BI-RADS分级相同或回声相同的肿块的良恶性。该技术现已广泛应用于乳腺良恶性病灶的鉴别诊断中并取得了较好的效果，诊断乳腺癌的敏感性可达80.0%～96.9%，特异性可达76.0%～89.8%[6-8]。本研究中UE的敏感性、特异性结果基本与文献报道相符，并明显高于BI-RADS分级。
本研究中有17例UE≥4分而BI-RADS分级<4级的病灶，术后病理证实为恶性有13例，良性有4例。恶性的类型分别为粘液癌、恶性叶状肿瘤及髓样癌。导致上述几种恶性肿瘤BI-RADS分级减低的原因可能与其病理学特征有关。7例术后病理证实为粘液癌的患者（5例为混合型，2例为单纯型），术前BI-RADS分级均<4级，可能与该类型肿块多呈圆形或椭圆形，边缘清晰，后方回声增强（因粘液癌肿块内含胶冻样物质，超声束穿过时会因回声的过补偿而产生增强）等有关。其中有5例UE≥4分，病理证实均为混合型粘液癌，可能与这一类型恶性肿瘤多合并其他癌组织（常见为浸润性癌）使肿块内粘液成分含量降低，硬度增大有关。除粘液癌外，乳腺恶性肿瘤中尚有恶性叶状肿瘤、髓样癌等病理类型BI-RADS分级容易误诊为良性[9-10]。其中髓样癌声像图常表现为边界清楚但无包膜、常有分叶、内部回声低，无明显砂粒状钙化，后方回声增强等特点；同样恶性叶状肿瘤也不具备乳腺癌的特征性超声表现，上述两种类型乳腺癌的BI-RADS分级多<4级，UE能显示此类肿瘤中恶性成分与周围组织之间清晰的硬度差异，使一些二维表现为良性的肿块，UE评分往往因肿块内部恶性成分的不同而导致硬度增加、评分增高，这对于不典型乳腺癌的诊断有潜在的用途。
同样本研究中有26例UE<4分而BI-RADS分级≥4级的病灶，术后病例证实有20例为良性，6例为恶性。良性的类型多为纤维腺瘤伴间质硬化、钙化及胶原化等。此类良性肿瘤二维超声表现往往具有一小部分恶性的特征，如钙化的出现，内部回声减低，部分后方回声出现轻度衰减等导致BI-RADS分级增高，UE图像中会出现小部分蓝色区域，但由于肿块内钙化及回声的减低均由良性组织在长期生长过程中的病理改变所致，所以实质内仍以良性组织为主，肿块整体质地偏软，UE图像呈以绿色为主的蓝绿相间改变，UE评分会比典型的良性肿瘤增高，但仍多<4分。因此，在平时工作中，UE能根据显示出来的软硬度来判断肿块内部恶变程度的这一特点来辅助诊断BI-RADS分级≥4级肿块的良恶性鉴别，进而减少一部分乳腺癌的误诊率。
但UE也存在一定的局限性。对于同一病灶的同一弹性成像图，不同医师评分会有差异。同样随着肿块的长大，病灶内部病理结构的相应改变，也会影响到超声弹性成像诊断的准确性。例如某些良性病灶在增大的过程中内部会出现钙化、胶原化或纤维间质增生，这样就容易导致病灶内部出现部分质地变硬，弹性评分也有所增高；同样恶性病灶内当细胞成分合并液化坏死时，病灶内质地变软，弹性评分又会降低。以及当肿块体积较大时弹性评分的诊断价值也会有所降低。此时就应与BI-RADS分级联合分析以提高诊断的准确性[11]。
总之，在乳腺癌的诊断中，UE在很多方面都优于BI-RADS分级。由于乳腺病变的声像图非常复杂，良恶性病灶又受其病理基础的影响，声像图表现往往具有重叠性，给超声医生的诊断带来一些困难。因此，在临床工作中，对患者行BI-RADS分级的基础上，应再辅以UE检查。通过对病灶内部软硬程度的判断从而能进一步提高恶性肿瘤诊断的准确性，既避免了一些不必要的手术，又不至于使一部分乳腺癌患者失去早期治疗的好时机。
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（收稿日期：2013-05-08） （编辑：连胜利）
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