急性心肌梗塞的早期治疗与预后分析

【中图分类号】R542 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0313-02

我院自1996年3月至2001年9月共收治急性心肌梗塞（AMI）27例。自从2000年4月参加了国际瞩目的第二项中国急性心肌梗塞临床治疗研究（CCS-2）以来，规范了AMI的治疗方法，使AMI 的临床治疗水平有了很大提高，病死率由原来的40%下降至8.3%。现结合临床探讨早期正确的治疗与预后的关系，以提高AMI生存率及远、近期疗效。

1 资料与方法

1.1.研究对象：全部病例均系我院1996年3月至2001年9月住院患者。AMI诊断符合WHO标准。有AMI临床表现，典型的心电图及心肌酶学的动态变化。根据入院时间以及治疗方法的不同，分为治疗组和对照组。治疗组为2000年4月以后入院的病例共12例，包括入选CCS-2研究方案的5例，对照组为1996年3月至2000年4月以前的15例。

1.1.1治疗组：12例（包括入选CCS-2 5例），男11例，女1例，最大年龄73岁，最小年龄41岁，平均年龄62。3岁，发病至就诊时间为2-13小时，平均5小时。广泛前壁心梗4例，前间壁心梗1例，下壁心梗5例，下壁、正后壁2例。既往有高血压7例，糖尿病5例，高脂血症5例，吸烟8例。并发急性左心衰竭5例，Killip心功能III级3例，II级2例，并三度传导房室阻滞，频发室早1例。

1.1.2对照组：15例，其中男10例，女5例，最大年龄75岁，最小年龄34岁，平均年龄65、2岁。发病至就诊时间2-24小时（仅1例24小时，余均2-13小时），平均6小时，前壁心梗3例，下壁心梗8例，下壁、右室梗塞2例，下壁、心内膜下心梗1例，前间壁1例，既往有高血压8例，高脂血症6例，咽烟8例，并发心源性休克3例，急性左心衰竭6例，Kllip心功能IV级3例，III级4例，II级2例，并三度传导房室阻滞，频发室性早搏1例。

1.2 方法：

1.2.1 治疗组：〈1〉、常规治疗方法：硝酸甘油2-10，mg，加入5%葡萄糖200-500ml，以15-100ug/min速度给药，监测血压，根据血压及胸痛程度调节滴速，持续72小时后，第四天起1次/d，持续2周。对于血压略低者，加多巴酚丁胺静滴，如血压低于90/55mmHg，则不用硝酸甘油，12例中有9例用硝酸甘油，2例用硝酸甘油合用多巴酚丁胺。1例因血压低未用硝酸甘油。加镁激化液：10%葡萄糖500ml .氧化纳10-15ml。普通胰岛素8-12单位，25%硫酸镁6-10ml。静脉点滴。1次/d，12例全部使用，果糖二磷酸纳5g，2次/d ，12例全部使用。口阿斯匹林160my-240my/d，50-200mg/d，倍他乐克50-200mg/d。卡托普利37.5-200mg/d，或依那普利5-10mg/d。仅一例因心动过缓，未用倍他乐克，因血压低未用卡托普利。

（2）溶栓治疗：尿激酶150单位加入生理盐水60ml半小时 滴入。继予肝素7500IU，皮下注射，Q12h。3例发病2-6小时的患者接受静脉溶栓治疗。

（3）CCS-2治疗方案：（研究用约）：立即口服阿斯匹林162mg， 氯吡格 雷75mg。静脉缓慢注射倍他乐克针剂5ml/支×3，持续2-3分钟，推注后2分钟测心率和血压，对心 大于50次/分和收缩压大于90mmHg/，则给予下一支，共三次。

（4）基础治疗：上氧：初发时3-5L/min。肌肉注射度冷丁50-100mg止痛。口服果导片0.1、三次/d，保持大便通畅，绝对卧床休息2-4周。

（5）及时发现，处理各种并发症。心律失常：室性心律失常（频发室早）用利多卡因50-100mg静注，5分钟后可重复使用一次，第一小时总量不大于300mg，维持量1-4mg/min，维持2-3天后改为心律0.1-0.2g，3--4次/d。房性心律失常，若合并心衰，选用西地兰0.2mg静注。严重窦缓（心率小于50次/min），二度房室传导阻滞，用阿托品0.3mg静注，三度房室传导阻滞，给皮质激素加阿托品。

1.2.2对照组：由于未规范诊疗常规，本组病例因接诊医生经验不同，诊疗水平存在较大差异，部分病例诊疗方法欠妥。主要有两种治疗方法。（1）诊治正确：15例中占7例。治疗方法同常规治疗组（即静脉用消酸甘油，加镁激化液，果糖二磷酸纳；口服阿司匹林，倍他乐克，ACEI）。其中一例（发病两小时）接受尿激酶静脉溶栓治疗。

（2）诊治欠妥：15例中占8例。治疗方法：静脉用药，以中药注射液为主。2例用腹蛇抗栓酶0.5-10单位，加入5%葡萄糖250-300ml静滴。2例用降纤酶10单位加入生理盐水200ml静滴。一例用脉络灵20ml加入5%葡萄糖200ml静滴。一例用血活素20ml加入生理盐水200ml静滴。一例用生脉注射液40ml加入5%葡萄糖250ml静滴。一例用次五加注射液50ml加入5%葡萄糖200ml。7例均同时给予10%葡萄糖50ml加ATP20-40mg、辅酶A100单位、细胞色素15mg、10%氯化钾10ml、25%硫酸镁6-8ml，其中3例加普通胰岛素4-10单位。全部7例均口服消心痛10mg，3次/d，心痛定10mg，3次/d。

（3）未及时发现和处理各种并发症：已出现三度房室传导阻滞仍用利多卡因；出现低血容量性休克未作适当扩容；出现心源性休克未用硝普纳、硝酸甘油；对心电图已出现明显ST段弓背向上抬高的早期AMI表现未能识别，而误认为变异性心绞痛，未能接受早期静脉溶酸治疗。

2 结果

2.1近期疗效：病死率，生存率：

2.1.1治疗组，12例中，生存11例，死亡1例。死亡率为8.3，生存率为91.6%。5例入选CCS-2患者全部存活。死亡病例为下壁，右室梗塞合并二度房事传导阻滞，低血容量性休克 ，糖尿病患者，经积极抢救存活14天后卒死。该例发病已超过12小时，未溶栓，阿司匹林、倍他乐克在第二天口服。2例合并严重肺部感染，肺水肿的广泛前壁心梗患者，因及时抢救，用CCS-2方案，尿激酶静脉溶栓，控制肺部感染而痊愈。一例下壁心梗合并重症哮喘的患者，因处理得当而获救。

2.1.2对照组：15例中死亡6例，生存9例，死亡率40%，生存率60%。在诊治正确的7例中，全部生存，无一例死亡。在诊治不当的8例中，有6例死亡。其中，在2例接受腹蛇抗酸酶 的患者中，一例死亡；两例接受降纤酶的治疗患者中，一例死亡；接受血活素、脉络灵、生脉注射液、刺五加注射液的患者各死亡一例。8例病人全部口服心痛定、消心痛治疗。在6例死亡病人中，下壁、右室梗塞、合并心源性休克、三度房室传导阻滞患者2例；下壁、心内膜下心梗、合并心源性休克、急性胰腺炎、慢性结石性胆囊炎、糖尿病1例；下壁心梗3例，其中一例合并三度房室传导阻滞，心源性休克。

2.2远期疗效：

2.2.1治疗组：存活的11例中，仅一例患者在出院后一月因劳累（乘飞机，登山旅游）再发心梗，在外院接受冠状动脉搭桥术治疗，其余10例生活自理，正常生活，工作。

2.2.2对照组：存活9例中，一年后死于室壁瘤破裂一例，死于再发心梗一例（合并高血压糖尿病），存活7例。

3 讨论

3.1 AMI发病急、变化快、并发症、病死率高，抢救成功与否，关键在于早期正确的诊断和治疗。要熟识AMI的临床表现及早期MI心电图的改变以及各期的演变规律和特征，熟识心肌酶的动态变化规律。早期正确诊断AMI，正确合理处理，以提高抢救成功率。近10年来，AMI的诊疗水平已有了很大提高，但具体到不同的医院和不同的医务工作者，临床诊疗水平仍有很大差距，因而死亡率差距很大。规范AMI的诊疗方法是提高基层医院诊疗AMI的当务之急，可明显降低AMI的死亡率。

3.2 近十年来治疗AMI的临床水平已有很大提高，通过大规模临床实验证实，AMI早期运用阿司匹林、倍他乐克、ACEI可改善AMI生存率。

ISIS-2试验结果显示，阿司匹林使AMI患者35日血管性死亡率下降23%，再梗塞率下降5%，非致死性中风下降50%，且在发病24小时内运用效益一致。价格低廉，疗效确切，禁忌证及副作用少，耐受性好，已被AHA/ACC推荐心梗的常规药物。

ISIS-1试验表明，AMI症状发生12 小时内应用倍他乐克可使7日血管性死亡率下降15%，1000例受治者可挽救7例，效益在第一日即出现，维持一年以上，同时倍他乐克可使室颤发生率下降15%，再梗塞率下降18%。AHA/ACC指出心梗发生12h以内无倍他乐克禁忌者无论是否再灌注治疗，均以倍他乐克治疗。

大型临床汇总分析表明：ACEI在AMI早期（发病后36小时内）与后期（3日以上）应用均可降低病死率及心衰发生率，但早期治疗病死率改善优于后者。1000例受治者挽救5例。同时指出心梗伴有左心功能不全或临床心衰，前壁梗死，大面积梗死，心率大于100次/分，收缩压大于120mmHg的患者应予使用ACEI，而心率小于60次/分、下壁或右室梗死伴血压不稳者慎用。

氯比格雷是一种新型的抗血小板药，为抵克力得的改良剂型，通过抑制二磷酸腺苷所诱导的血小板聚集而起到治疗作用，用于高危心血病患者，副作用小，且疗效略好于阿司匹林。在几项大规模研究中证实了氯吡格雷的疗效及安全性。近年来在安置冠状的动脉血管支架的病人中，进行的研究发现，同时使用阿司匹林及抵克力得进行联合抗血小板治疗，对降低病人术后死亡率以及其他血管阻塞性并发症的发生，较单用阿司匹林疗效更佳。

动物实验及其他基础研究提示，AMI时提高血液中镁的含量，可以减少梗塞面积，并预防严重心律失常的发生，从而达到降低死亡率，改善病人预后的目的。对于镁剂治疗心梗，至90年代，共进行了多项小规模的临床实验，综合分析7项小规模的临床实验的数据，显示镁剂治疗可显著改善心肌梗塞的临床预后，治疗组病史率有所下降。但也有临床实验研究表明，镁对AMI的生存率无影响。

在AMI病人中进行对比溶栓和不溶栓治疗的多项大规模随机临床实验均一致显示：溶栓治疗可使梗塞后一个月的病死率显著下降，且生存疗效可持续数年。溶栓治疗可使广泛的AMI患者受益，尤其对有ST段抬高或束支传导阻滞，症状出现在12h内接受溶栓治疗的患者死亡率下降更为肯定。对前壁ST段抬高梗塞治疗的绝对临床收益最大。但溶栓当天死亡率反较对照组增加，原因可能为与再灌注后心脏破裂有关，使用倍他乐克第一天死亡率较对照组下降23%，提示溶栓早期使用倍他乐克有积极意义。

硝酸甘油：可改善心肌缺血，降低心肌耗氧量，缓解冠脉痉挛，缩小梗塞面积。但也有临床实验研究显示硝酸盐类对AMI的生存率无影响。通过我们的临床观察，认为硝酸甘油对AMI的治疗确有疗效。在低血压，低血容量或心动过速时慎用。

果糖二磷酸纳、激化液：可促进心肌代谢，可能有挽救频死心肌，缩小缺血范围，防止梗塞扩展，加快愈合的作用。

消心痛只能于心肌梗塞恢复期的治疗。

心痛定在AMI中不应使用，有增加病死率的副作用。

中药静脉注射液不能作为AMI的首选药物，在适合病例只可作辅助用药，而不能取代AMI的常规急救用药，因中药制剂疗效缺乏大规模临床实验的肯定疗效。在AMI的早期使用中药使心梗病人病情得不到满意控制而病情加重，出现各种严重并发症，严重心血管事件发生率增加。

3.3 27例AMI中有8例以中药 为主治疗，其中6例死亡，虽然该6例患者病情重，有3例下壁心梗合并III度房室传导组、心源性休克，其中1例合并胰腺炎、胆囊炎等，死亡难以避免（文献报道心源性休克死亡率达80%）。但早期未能明确诊断，未进行有效的治疗，也可能是病情发展加重的原因之一。

4 结论：

AMI早期使用静脉溶栓、阿司匹林、倍他乐克、ACEI硝酸甘油加镁激化液、果糖二磷酸纳是最有效的综合治疗方法，可明显提高AMI生存率，及时发现正确处理各种并发症，在AMI中有重要意义。目前中药静脉注射剂仅能作为AMI的辅助用药，消心痛用于心梗恢复期治疗。AMI不使用心痛定。

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