ICU患儿镇静镇痛护理研究进展

【摘 要】 随着儿科重症加强护理病房（ICU）的发展，危急、重症患儿存活率和治愈率不断上升，但在ICU所产生焦虑、恐惧、疼痛等不良情绪会给患儿带来近期和远期不良影响。考虑到镇静镇痛药物具有一定的毒副作用，临床上更倾向于采用护理方式镇静镇痛。

【关键词】 ICU；患儿；镇静；镇痛；护理；进展

【中图分类号】 R473【文献标识码】 B重症加强护理病房（ICU）是一个特殊的抢救和治疗场所，进入ICU的患儿因环境的变化、疾病、侵入性操作，易产生焦虑、恐惧、疼痛等不良心理。这些不良心理不仅会影响患儿接受各种操作和治疗的依从性，还有可能加重病情，甚至危及生命，所以对ICU患儿进行镇静镇痛护理是十分必要的。

1镇静镇痛的必要性及目的

离开父母，被置于完全陌生的环境中；感染、烧伤、骨折、癌症等疾病本身；静脉穿刺、腰椎穿刺、机械通气、静脉输注、静脉拔针等频繁的侵入性操作以及目睹其他孩子的抢救和死亡、年长患儿对疾病预后的担心和对死亡的恐惧均可引发患儿焦虑、恐惧、疼痛心理[1]。毕颖[2]通过调查发现，ICU患儿不良心理类型包括焦虑、恐惧、孤独、不安全感、急躁、紧张和生气等，约40%的患儿焦虑恐惧，约30%的患儿感觉孤独，约25%的患儿有不安全感，约25%的患儿急躁。

ICU常规操作引起的急性短暂性疼痛刺激可使新生儿产生明显的生理反应，表现为颅内压波动、血压升高、心率加快、血氧饱和度降低等，还可造成新生儿高代谢状态，导致血糖水平异常、电解质失衡、代谢性酸中毒和免疫力下降，这些变化可加重患儿病情。反复疼痛刺激可妨碍患儿神经细胞发育，引起焦虑、注意力不集中、活动过度或紊乱等行为改变，对患儿以后的社会交流、行为及自我调节能力造成负面影响。

ICU患儿镇静镇痛治疗的主要目的包括五点。第一，尽量消除或减轻患儿疼痛及不适感，减少不良刺激及交感神经系统过度兴奋。第二，控制焦虑，使心理创伤最小化。促进和改善患儿睡眠，诱导遗忘，减少或消除患儿在治疗期间痛苦的记忆。第三，控制患儿行为，保证各种操作安全完成。减轻或消除患儿焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，减少意外脱管，保证患儿的生命安全。第四，降低患儿的代谢速率，减少氧消耗和氧需求，使机体组织氧耗的需求变化尽可能适应异常的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。第五，促进患儿痊愈，从而安全撤除医疗监护。

2护理措施

2.1镇静镇痛监测镇静评估是镇静治疗中的关键环节，决定了患儿是否需要接受镇静干预，而且是调整镇静方式的依据。Ramsay镇静评分是目前应用最为广泛的危重病患儿评分，它通过临床目击评估将患儿的意识水平从兴奋到睡眠分为6类，其优势在于可在床边操作，易于反复评估，广泛用于危重患儿镇静评估。COMFORT量表由8个项目组成，每个项目1-5分，是一种镇静镇痛的综合评估方法，主要用于评估机械通气患儿的应激水平，但工作量大，某些参数偏主观，不能用于瘫痪患儿。此外，还有脑电双频指数、中潜听觉诱发电位，患儿状态指数、脑状态监护仪等评价系统可通过对脑皮层电活动进行分析和对脑电图信号进行处理来评估镇静深度。

掌握正确的疼痛评估方法，客观地评估患儿疼痛程度，有助于有效地实施镇痛措施和优化护理工作。在实际操作中，评估新生儿疼痛多采用新生儿面部编码系统和CRIES评分法，面部编码系统需详细观察患儿的异常举动，排除其他正常生理活动和反射；CRIES评分法更适合于术后疼痛的评估。婴幼儿常采用FLACC疼痛评分法，对患儿异常的行为进行评分，需排除正常生理活动和反射。CHEOPS评分法主要适合于4-7岁患儿，该年龄段的患儿虽不能准确描述疼痛，但医护人员能通过行为反应从有无哭闹、面部表情、语言、体位、触摸伤口的表现、腿部的运动判断患儿有无疼痛及镇痛效果。视觉模拟量表和Wong-Baker面部表情量表要求患儿具有一定的想象力和表达力，适合于学龄期及以后的患儿。不同的患儿疼痛评估工具各有其适用范围，各有其优缺点，没有一种评估工具能够完全准确地评估疼痛。临床上要根据患儿年龄、病情正确选择适当的评估工具，并进行反复评估，以便给予及时的干预。

2.2改善ICU环境将病房墙壁装饰为漂亮的颜色和儿童喜爱的卡通画，调低窗户使得患儿可以看到窗外美丽的景色，有助于减轻患儿对陌生环境的恐惧感。将ICU设为单间或通过床帘将病床之间隔开，使患儿处于相对安静、独立的环境中，既可以减少院内交叉感染，也可减少彼此之间的干扰。李金花指出降低ICU噪音，调节室内光线强度，播放轻柔舒缓的音乐，能够缓解患儿压力，降低能量消耗，使患儿更好地应付疼痛。

2.3减少或改善侵入性操作方式非计划性拔管是指未经医护人员同意，患者将插管自行拔出或因其它原因导致的导管脱落。患儿烦躁不安，导管固定方法不正确或胶布松脱，管道换药或更换体位时意外牵拉，约束方法不规范等均可导致非计划性拔管。一旦发生非计划性拔管，会增加患儿再插管的概率，同时会造成感染、出血、误吸等各种并发症，增加患儿的痛苦。谢巧庆[3]等分析得出NICU患儿非计划性拔管主要原因，同时根据这些原因制定相应的改善措施并加以实施，非计划性拔管率由实施前的4.32%降低到1.24%，提高了护理质量，确保了患儿治疗的顺利进行。戴雪丽[4]对重症咽下综合征新生儿采用经口置管和经鼻置管两种途径洗胃，比较后发现经口置管洗胃一次插管成功率高，新生儿急性疼痛行为评分量表得分明显降低。

2.4人性化护理人性化护理是一种创造性的、个性化的、整体的、有效的护理模式，是现代护理倡导的理念，以尊重人的生命价值、人格以及尊重个人隐私为核心，其目的是为患者营造一个舒适的就医环境，使患者在生理、心理、社会精神上处于满足而舒适的状态，是一种实践人性化、人道化护理服务的行为与规范。在面对每天进行的治疗时患儿会出现烦躁、紧张、焦虑、恐惧等情绪，医护人员操作应做到紧凑、准确、轻柔，以一种易于被儿童所接受的方式与患儿沟通；在陌生的环境里患儿感觉孤独时，做到亲切和蔼的与患儿沟通，合理安排家属陪伴或探视；患儿睡眠时调暗室内亮度，降低监护设备与报警器的声音，给予适量镇静类药物。毕颖[2]针对患儿心理问题发生原因和类型的不同，在常规护理基础上实施针对性的心理调节和应激干预护理。患儿的抑郁自评量表和焦虑自评量表评分均明显降低。

2.5新技术与新设备随着现代科学与技术的进步，新理论、新技术和新设备不断涌现，为ICU患儿的镇静镇痛提供了便利。

血气分析是重症患儿抢救与治疗不可或缺的环节，提高标本采集成功率，减轻患儿疼痛至关重要。桡动脉位置表浅，容易触及和定位，穿刺时不易损伤大血管或神经，穿刺损伤性小，并发症少，成为血气分析的常用采血部位。传统穿刺方法为直接穿刺，体表穿刺点与血管的关系不明确，具有一定的盲目性，容易导致穿刺失败，一次性穿刺成功率仅为66.4%，且多次进针易损伤血管，血肿发生率达28.2%。如在超声定位后再行桡动脉穿刺，能够避免穿刺针外径与桡动脉内径不一致之间的矛盾，准确找到穿刺点，提高穿刺成功率，最大程度避免反复穿刺导致的血肿，减轻患儿穿刺时的痛苦和穿刺后并发症的发生。

新型高流量湿化氧疗系统由文丘里空氧混合阀、加温湿化器和湿化氧疗加热丝管路组成。文丘里空氧混合阀可调节氧浓度，保证氧气浓度的准确性和流量的稳定性；湿化器监控管道气体温度，灵敏性好，能迅速进行自动加水并湿化；加热丝对吸气管道内氧气和冷凝水再次进行均匀加热，产生水蒸气，提供37 ℃、相对湿度100%的最适气体，整个加热系统具有自动监控、温度调节功能，能避免气道湿化不足或湿化过度导致的不良反应。张丹如等[6]对比传统人工气道湿化法和新型高流量湿化氧化系统预防气管切开非机械通气患儿下呼吸道感染效果，发现新型高流量湿化氧化系统组的痰液粘稠度Ⅰ°、Ⅲ°例数及痰痂形成例数、吸痰次数均较少，肺部感染率较低，感染时间延迟，氧分压和血氧饱和度较高，二氧化碳分压较低，说明新型高流量湿化氧疗系统可使患儿达到理想的呼吸道湿化状态，降低了下呼吸道感染率，提高了患儿氧疗舒适度。

2.6提高医护人员护理意识和能力王英杰等[5]采用儿科护士疼痛知识，对北京市三家三甲医院的113名儿科护士进行问卷调查，结果“案例分析”部分答对率仅为21%，“药物镇痛”部分答对率仅为26.1%，说明儿科护士疼痛管理知识普遍缺乏。建议国内护理院校增设患儿疼痛管理或疼痛护理相关课程，根据学生的层次和水平因材施教，使护理学生在学校教育中接受到基本的、系统的患儿疼痛管理知识，提高其对患儿疼痛管理的认识，为进入临床工作做好准备。此外，医院应为临床儿科护士，特别是年轻、低年资的护士设计系统全面的疼痛继续教育课程，邀请权威儿童疼痛专家定期授课，采用多种培训形式，使儿科护士能够正确评估患儿疼痛、正确遵医嘱给药，提供合理的镇静镇痛护理服务。常瑞红[7]对1-5年工龄护士静脉穿刺情况进行随机调查发现，儿科ICU特殊静脉穿刺成功率与护士的技术水平密切相关，操作者心理调试不良、对各种特殊血管情况判断不准确、操作前准备不充分、操作过程中控制能力差等均可导致静脉穿刺失败，提出技术带教促进护士技术成熟度，建立稳定、高素质的儿科护士队伍以提高特殊静脉穿刺成功率。

3小结

环境变化、疾病、侵入性操作等各种原因均有可能导致ICU患儿疼痛、恐惧、焦虑，并对患儿接受检查与治疗产生不利影响。医护人员应对患儿不良心理加以重视，提高护理意识与能力，通过改善ICU环境、优化侵入性操作、采用新技术与新设备以及人性化护理达到最好的镇静镇痛效果。

参考文献

[1] 孟昭松,钱素云.镇静镇痛在儿童重症监护病房的应用现状及风险防范[J].中国儿童急救医学,2006,13:70-71.

[2] 毕颖.心理调节及应激干预护理模式对儿科ICU患儿心理状态的影响[J].中外健康文摘,2013,10(26):325-326.

[3] 谢巧庆,司徒妙琼,陈静蓉.六西格玛理论在减少NICU非计划性拔管中的应用[J].临床医学工程,2013,20(4):470-471.

[4] 戴雪丽.新生儿咽下综合征不同途径胃管洗胃的临床分析[J].当代护士,2013,5:70-71.

[5] 黄桃,谢荣利,熊兴昱.MR850湿化系统在呼吸机治疗中的临床应用价值分析[J].医疗卫生装备,2010,31(3):86-87.

[6] 张丹如,黄建芬,张丽萍,等.新型高流量湿化氧疗系统对气管切开非机械通气患儿下呼吸道感染的预防作用[J].中华危重症医学杂志(电子版),2013,6(3):138-142.

[7] 常瑞红.浅谈儿科ICU特殊静脉穿刺失败的原因分析及对策[J].中国现代药物应用,2009,3(21):180-181.