[摘要] 胆囊癌是我国消化道恶性肿瘤的常见类型，其治疗效果不佳的主要原因是其早期缺乏特异临床表现，而且胆囊癌患者的死亡率较高、预后差。近年来，人们对分子医学越来越重视，积极致力于从基因水平寻找一条早期发现、早期诊断、改善预后的有效途径。肿瘤的出现及其发展，凋亡调控失衡在其中扮演重要的角色。本文将在抑制凋亡抑制基因C-myc 和 Bcl-2在胆囊癌的异常表达及其在胆囊癌中的意义展开综述。
[关键词] 胆囊癌；C-myc；Bcl-2；异常表达
[中图分类号] R735.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）08-0165-04
Expression and significance of C-myc and Bcl-2 in gallbladder cancer
LI Honghong1 DUAN Jiming2 XUE Junjun1 NING Yawen1 GUO Hongyi1 ZHAO Ge2
1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China；2.Department of General Surgery， Second Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China
[Abstract] Gallbladder cancer is a common type of malignant tumors of the digestive tract in our country. The main reason for its poor curative effect is its lack of specific clinical manifestations at early stage， and patients with gallbladder cancer have high mortality rate and poor prognosis. In recent years， people pay more and more attention to molecular medicine， and actively seek to find an effective way of early detection， early diagnosis and improvement of prognosis at the gene level. The imbalance of apoptosis regulation plays an important role in the appearance of tumor and its development. This article reviews the abnormal expression of apoptosis inhibitory gene C-myc and Bcl-2 in gallbladder carcinomas and their significance in gallbladder cancer.
[Key words] Gallbladder cancer； C-myc； Bcl-2； Abnormal expression
原发性胆囊癌作为普外科常见的恶性肿瘤之一，其发病人数呈上升趋势，发病隐匿，发病前期一般无特殊症状，早期诊断率为19.1%，发现时多数已晚期，死亡率较高，其诊断和治疗仍是当前主要方向，对于提高患者生存率，其研究重点在于基因诊断与治疗[1]，因而我们研究胆囊癌的发生、发展与细胞增殖、凋亡失衡等基因调控的相关性，对于囊癌早诊断、早治疗方面将大有裨益[2]。凋亡抑制基因C-myc与Bcl-2在胆囊癌的表达以及两者对于胆囊癌诊断与治疗成为本文的研究重点，为其诊治方案提供可靠依据。
1细胞凋亡抑制基因
1.1 C-myc基因
C-myc基因是编码为 p62的核内蛋白，基因定位于 8号染色体，亚细胞定位于细胞核、细胞质。其生物学作用的发挥主要通过调控正常细胞的增殖和分化进行。同时C-myc蛋白是一种核转录因子，参与 DNA复制、激活与生长有关基因的转录，抑制细胞的凋亡[3]。其通过不恰当调节转录过程，导致细胞增殖失控，生长因子独立和基因组的不稳定，促进肿瘤的发生。C-myc基因的精准表达对维持正常细胞功能极其重要[4]。
1.2 Bcl-2 基因
Bcl-2基因是人体最关键的凋亡抑制基因之一，Bcl-2基因约含230 kb，由3个外显子和2个内启动子组成，移位至14q32染色体，其表达均为26 kD蛋白的正常及移位基因，核膜、线粒体内膜及内质网膜等均有分布[5]。Bcl-2基因可抑制各种刺激下多种细胞的凋亡，在延长细胞存活时间方面有重要作用，其机制主要通过增强抑制凋亡的基因功能，导致了多种相关基因突变，其作用体现在肿瘤的发生、发展、转移的不同阶段[6]。除此之外，Bcl-2基因可与其他原癌基因协同致癌，促使细胞发生恶性转化，从而加速肿瘤增长，如ras基因[7]。由此推断，肿瘤发生、发展与该基因功能可能存在密切联系。
2 凋亡抑制基因Bcl-2与C-myc作用机制
细胞凋亡即程序性死亡，是生理或病理性刺激因子诱导、激活细胞内预存的死亡程序导致细胞发生自主有序的主动性死亡过程，受多种基因严格调控，在维持内环境稳定、组织细胞正常生长发育、新陈代谢等方面起着重要作用[8]。细胞凋亡紊乱导致细胞组织发生恶变存在直接或间接的关系。Bcl-2和C-myc之所以称之为凋亡抑制基因，是因为二者在细胞凋亡过程中起着关键作用[9]。随着人们对于Bcl-2基因的深入研究，发现其与细胞凋亡息息相关。研究证实Bcl-2基因自身在细胞增殖和恶性转化方面并无突出作用，即使缺失生长因子和神经营养因子的情况下，仍可延长细胞寿命，从而大大增加了细胞染色体畸变和病毒感染机率，导致细胞过度增殖及肿瘤形成[10-11]。总的来说，从以下几方面调节細胞凋亡过程：①细胞内抗氧化作用，其通过调节呼吸链中细胞色素C的释放，抑制超氧离子的产生，间接起到了抗氧化的作用，从而阻断细胞凋亡[12]。Bcl-2基因的高表达可减少氧自由基的产生和脂质过氧化物的形成[13]。②Ca2+作为细胞凋亡早期信号，Bcl-2基因通过抑制Ca2+的跨膜流动，使细胞内Ca2+浓度减低，使依赖于Ca2+的核酸内切酶活性降低，达到抑制凋亡的作用。③Bcl-2蛋白可能作用于线粒体与核孔复合体上的信号分子，控制细胞信号传导，延长细胞生存[14]。④Bcl-2可与Bcl-2家族内外蛋白结合，共同实现抗凋亡作用。⑤其他因素，刺激内源性Bcl-2基因表达，从而证实其抗凋亡作用[15]。
C-myc作为一种原癌基因，属核蛋白基因，具备转化细胞的能力，并具有与染色体、 DNA结合的特征，在细胞生长代谢、周期变化、细胞分化、凋亡发生发展状态起到至关重要的作用[16-18]。C-myc基因本身作为一种多功能基因，其主要通过扩增和染色体易位、基因重排、点突变的方式激活，是组织过度增殖，恶性转化的重要途径，这与肿瘤进展、演变密不可分[19]。C-myc的表达活性与细胞生长、分裂速度密切相关，而且也是细胞凋亡的潜在诱导因子[20]。研究指出[21]，其表达活性可能在不同组织细胞中作用不尽相同，而且与类似机制的其他基因可能存在协同作用，在分化程度较低，恶性程度高的组织细胞中表达失控、恶性转化高[22]。C-myc基因与细胞周期关系密切，更多证据指向C-myc基因是调节细胞周期“开关”[23]，使细胞呈现恶性生长[24]。存在诱导细胞周期促进细胞增殖；抑制细胞分化；促进肿瘤血管形成；促进肿瘤转移；干扰细胞凋亡等。其生物学特性可能为[25]：①高达约10%～15%的细胞基因受多效性转录因子C-myc调控，调节RNA聚合酶转录过程。②C-myc基因特殊结构特征，氨基端的保守序列和羧基端与其他蛋白形成复合体，保证C-myc基因稳定的同时促进转录因子活性、重塑染色质结构。③Bcl-2基因也可独立发挥基因调控，参与细胞凋亡活动。④部分小分子RNA也参与其表达调控[26-28]。
3 C-myc基因和Bcl-2 基因在胆囊癌中的表达
C-myc 蛋白是原癌基因蛋白的一种，也属于一种转录因子。其通过转录、调节靶基因参与DNA复制，蛋白质合成，细胞增殖，细胞黏附等整個生物学过程，人类约15%的基因受其调控[29-30]。C-myc基因在正常细胞中弱表达或无表达[31]，而在多种恶性肿瘤存在过度表达的现象，如乳腺癌、胃癌、肝癌等肿瘤。不仅如此，C-myc基因还可以预测某些疾病化疗药物疗效及协同抗癌药物发挥作用等[32]，这就为胆囊癌基因学研究、治疗提供了理论基础。卢晖等[4]学者研究指出C-myc蛋白在正常胆囊、胆囊炎性疾病中阳性表达率较低，而在胆囊癌组织中呈显著高表达，由此可推断在胆囊癌进程中C-myc 基因可能被激活，调节细胞周期，细胞生长活跃，加剧组织恶变。有研究指出[33]，通过PCR 等实验方法，观察C-myc在两株不同转移能力的细胞系中的表达，发现胆囊癌高转移亚群中C-myc表达显著增高，且与蛋白水平结果一致。通过SiRNA干扰C-myc表达后，胆囊癌细胞迁徙和侵袭能力明显抑制。这就提示C-myc异常激活与胆囊癌转移、侵袭性有关，而且对于研究胆囊癌侵袭性提供重要参考依据。赵云霞等[25]再次证实发现肿瘤淋巴结转移与C-myc过表达密切相关。以上研究表明C-myc基因表达异常与胆囊癌演变、侵袭性、转移等密切相关，发挥着重要作用。
现阶段认为Bcl-2基因主要是通过抑制引起细胞凋亡的因素来发挥其生物学功能。Bcl-2基因在不同肿瘤中均有表达，如胃肠道肿瘤、淋巴瘤、成神经细胞瘤及膀胱癌等，且Bcl-2基因的过度表达是抑制细胞凋亡、细胞增殖速度、恶性肿瘤演变的关键因素[34]，说明Bcl-2基因在不同部位肿瘤中表达异常，可能与其生长活性密切相关 。Bcl-2基因可以改变正常肿瘤细胞的程序化死亡，使肿瘤细胞无节制地生长。董添等[6]研究证实Bcl-2阳性表达率明显高于息肉组、对照组，差异有统计学意义（P<0.05），且随胆囊癌分化程度降低而降低，从而提出设想Bcl-2基因在胆囊癌不同时期作用不尽相同，而与年龄、性别无显著性差异。以此推断Bcl-2基因的表达水平与胆囊组织的良恶性有密切关系。柳凤玲[7]等通过实验证实Bcl-2的表达组织学分级级别增加，其检出率随之增加，提示Bcl-2高表达与胆囊癌分化程度关系密切，抑制细胞凋亡是其重要机制之一。冯立民[8]等研究显示，在高、中分化组及 Nevin分期Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ 期组，Bcl-2蛋白表达高于低分化组及 Nevin分期 Ⅳ+Ⅴ期组（P<0.01），从另一方面阐述了Bcl-2蛋白的异常表达。Bcl-2基因与胆囊癌发生、发展密切相关，可能是其的早期重要的生物学因素，也反映了Bcl-2生物学行为的复杂性[35]。
4 C-myc基因和Bcl-2 基因对胆囊癌治疗、预后影响
目前原发性胆囊癌的治疗手段主要是手术治疗。治疗效果往往不甚理想，再加上其对放化疗敏感度不高，因此通过对凋亡抑制细胞的作用方式和机制探索，寻找新的作用靶点，对耐药性、放化疗的耐受等方面探索新的治疗决策，在分子治疗方面有着广阔前景。
C-myc在参与肿瘤发生、发展、分化、转移等过程，通过对C-myc基因表达的调控，使肿瘤细胞灭活，已成为肿瘤靶向治疗方向的热门课题。通过特异性下调C-myc基因表达活性、小分子RNA等基因沉默、干扰等方法高效治疗恶性肿瘤，成为一个有益途径。研究发现Bcl-2基因作为细胞凋亡调节者，在肿瘤细胞耐药方面发挥作用[36]。Bcl-2抑凋亡蛋白的高表达对一些抗肿瘤药物耐药性、细胞躲避凋亡调控发挥作用[21]。左旋棉酚作为首个发现能抑制Bcl-2抑制凋亡蛋白在内的化合物，研究发现其诱导多种肿瘤的凋亡，这为胆囊癌的治疗提供了一个方向，通过Bcl-2凋亡机制及胆囊癌组织中表达水平等系列研究，去发现更多治疗靶点，为靶向治疗、降低药物不良反应、逆转肿瘤多药耐药性、评估治疗疗效提供新途径[37]。
C-myc基因和Bcl-2 基因的作用不仅体现在胆囊癌的早期诊断、治疗，也与其预后存在密切关系。Roa I[9]对196胆囊癌组织标本深入研究后发现，C-myc在发生转移的胆囊癌组织标本中阳性表达率为26%（6/23），从而证实其可能参与胆囊癌的转移。研究表明，Bcl-2基因不仅在胆囊癌患者组织中表达异常，而且与其组织分化程度、分期等方面有正相关关系，并通过抑制细胞凋亡对肿瘤的生长，特别是对早期肿瘤发生起到重要生物学作用。C-myc为细胞增殖与凋亡的双重调节基因，当生长因子、Bcl-2基因表达时，C-myc主要促进增殖，反之则诱导细胞凋亡。Bcl-2主要通过抑制C-myc的诱导凋亡作用，促进其增殖发挥其生物学功能[19]。鲍丽丽[37]等学者提到C-myc可协同Bcl-2基因导致细胞呈爆炸式增长，使组织细胞发生恶变，发生肿瘤。有研究表明[38]，C-myc和Bcl-2同时表达时，治疗效果较差，生存期缩短，预后不良。二者是凋亡调控中的重要因子，深化对两种基因的认识，对于胆囊癌的早期预警、预后判断会有很大帮助。
原发性胆囊癌的成因涉及到多种基因。很显然，C-myc基因和Bcl-2 基因高水平异常表达与其关系密切，参与胆囊癌发生、发展、侵袭性等各个阶段。其自身表达失控、细胞生物学行为及特点发生变化，是正常细胞恶变的重要环节[39]。这两种基因不同程度影响了原发性胆囊癌的分化、预后。原发性胆囊癌的发生、发展机制极为复杂，并不是几种基因简单参与的过程，而是一个互相联系、互相作用的多学科参与的生物学过程。通过深入了解两种基因构型、表达调控等，掌握凋亡抑制基因在肿瘤的演变过程中的复杂机制和相互作用，对其不同阶段进行干预，为潜在靶点筛选、靶向药物选择、阻遏肿瘤进展、基因治疗等方面提供有益的帮助，为胆囊癌提供了新的治疗前景。同样，细胞凋亡途径亦是一个复杂调控机制，C-myc基因和Bcl-2 基因在其中的作用举足轻重。随着对二者的认识不断深化，我们旨在发现其致癌属性、相互作用机制，并在此基础上全方位多角度分析、强化研究，以此获得全新诊断思路、治疗策略，为肿瘤预防、有效治疗、转移复发评估提供实质性依据。对于两者在胆囊癌进程中协同作用机制尚不完善，还需进一步深入研究。
[参考文献]
[1]陈蕊，张莹，赵丽. c-myc与c-myb基因在白血病中的研究进展[J]. 肿瘤防治研究，2011，38（10）：1207-1210.
[2]曹永贺. 新风胶囊治疗类风湿关节炎的临床研究及基于Fas/FasL作用机制探讨[D]. 湖北中医药大学，2015.
[3]王伟超. 核仁蛋白EBP2反馈调控转录因子C-myc影響rDNA转录、细胞增殖以及肿瘤形成[D]. 华东师范大学，2015.
[4]卢晖，夏建兵，翁黎明，等. c-Myc、k-Ras、p16在胆囊癌细胞中的表达及临床意义[J]. 上海医药，2014，（18）：27-29.
[5]蔡民. 靶向c-myc基因小RNA干扰对胆囊癌细胞侵袭运动的影响[D]. 浙江大学，2010.
[6]董添. hTERT和bcl-2在胆囊癌中的表达及临床意义[D]. 安徽医科大学，2012.
[7]柳凤玲. STAT3、Bcl-2在胆囊癌中的表达及意义[D]. 遵义医学院，2012.
[8]冯立民，孙宪春，李刚，等. 凋亡相关基因survivin、bcl-2及caspase-3在胆囊癌中的表达及意义[J]. 临床消化病杂志，2007，19（3）：179-182.
[9]Roa I，Aretxabala X，Araya JC，et al. Incipient gallbladder carcinoma-clinical and pathological study and prognosis in 196 cases[J]. Rev Med Chil，2001，129（10）：1113-1120
[10]全志伟. 胆囊癌相关基因及肿瘤标志物的研究进展[J]. 中国实用外科杂志，2003，23（10）：638-640.
[11]张彦，贾伟丽. Bcl-2反义治疗与肿瘤关系进展[J]. 现代肿瘤医学，2011，19（2）：382-385.
[12]朱志杰，刘琼，陈平，等. 硒化聚甘露糖醛酸的合成及抗阿尔茨海默症细胞氧化与凋亡[J]. 高等学校化学学报，2013，34（1）：115-122.
[13]Hoekenbery DM，Zutter M，Hickey W，et al. BCLZ Protein15 to Pogra Phieally restrieted in tissues eharaeterizedb），a PoPtotie cell death[J]. Proc Natl Aead Sci，1991，88（16）：6961-6965.
[14]Keith FJ，Bradbury DA，Zhu YM，et al. Inhibition of Bcl-2 with antisense oligonucleotides induces apoptosis and increase the sensitivety of AML blasts to Ara-c[J]. Leukemia，1995，9（1）：131-138.
[15]厶贝军. 抗凋亡基因bcl-2，bag-1在乳腺癌组织中的表达及意义[D]. 第四军医大学，2002.
[16]邵国利. c-myc反义寡核苷酸对结肠癌HT29细胞增殖、凋亡及化疗敏感性研究[D]. 南方医科大学，2009.
[17]李莉. Bcl-2与细胞凋亡[J]. 国际检验医学杂志，1999，（6）：272-274.
[18]杨好强. 大乳头水螅原癌基因C-Myc的克隆、生物信息学分析及原核表达[D]. 安徽师范大学，2013.
[19]倪俊. 胆囊癌细胞增殖与凋亡分子机制的研究进展[J]. 中国医刊，2003，38（10）：34-36.
[20]任玉伟，宿华威. Bcl-2基因家族研究进展[J]. 大连医科大学学报，2015，（2）：202-205.
[21]Williams MM，Cook RS. Bcl-2 family proteins in breast development and cancer：Could Mcl-1 targeting overcome therapeutic resistance？[J]. Oncotarget，2015，6（6）：3519.
[22]Degirmenci M，Erdogan AP，Bulut G，et al. Octreotide in combination with AT-101 induces cytotoxicity and apoptosis through up-regulation of somatostatin receptors2 and 5 in DU-145 prostate cancer cells[J]. Tumour Biol，2015，1（1）：25.
[23]李杨玲，张博，林能明. 靶向Bcl-2小分子抑制剂在肿瘤治疗中的研究进展[J]. 中国药房，2016，27（17）：2436-2439.
[24]Hoffman B，Liebermann DA. Apoptotic signaling by c-MYC.[J]. Oncogene，2008，27（50）：6462.
[25]趙云霞，龚晓萌，刘德纯，等. BRCA1、PTEN、Rb、C-myc和C-myb在乳腺癌中的异常表达及临床意义探讨[J]. 中国组织化学与细胞化学杂志，2012，21（1）：57-62.
[26]邹治铭，郭华雄. C-myc在肿瘤中作用的研究进展[J]. 现代医学，2016，（7）：1024-1026.
[27]Ciribilli Y，Singh P，Spanel R，et al. Decoding c-Myc networks of cell cycle and apoptosis regulated genes in a transgenic mouse model of papillary lung adenocarcinomas[J].Oncotarget，2015，6（31）：31569-31592.
[28]曲晓娜. Bcl-2、C-myc蛋白在复发DLBCL中的表达及其对预后的影响[D]. 大连医科大学，2015.
[29]宋春丽. FHIT、C-myc基因在宫颈癌中的表达及临床意义[J]. 贵州医药，2016，40（3）：254-256.
[30]白阳，叶健，王敬泽. c-Myc功能及其下游靶点[J]. 中国细胞生物学学报，2007，29（2）：191-196.
[31]Wahlstr？觟m T，Arsenian HM. Impact of MYC in regulation of tumor cell metabolism[J]. BBA-Gene Regulatory Mec- hanisms，2015，1849（5）：563-569.
[32]郑金锋，周露婷，王翠翠，等. Bcl-2和p16蛋白在胃癌组织中的表达及意义[J]. 现代肿瘤医学，2014，22（7）：1612-1614.
[33]郑秋阳. 神经特异性蛋白TMEM59L在中枢神经系统及其介导氧化应激诱导细胞死亡过程中的功能研究[D]. 厦门大学，2017.
[34]周军，马捷. c-myc基因在侵袭性B细胞淋巴瘤中的研究进展[J]. 中华病理学杂志，2013，42（11）：786-788.
[35]陈善萍，王俊利，韦贵将. 肿瘤分子标志物c-myc基因的研究进展[J]. 右江医学，2016，44（2）：211-213.
[36]陈丽娜. 一些Bcl-2家族蛋白的免标记检测[D]. 湖南师范大学，2015.
[37]鲍丽丽. C-MYC基因在弥漫性大B细胞淋巴瘤中的研究进展[J]. 国际输血及血液学杂志，2015，38（5）：436-440.
[38]James N，Psathas，Andrei Thomas-Tikhonenko A. MYC and the art of microRNA maintenance[J]. Cold Spring Harb Perspect Med，2014，4（8）：a014175.
[39]刘集鸿，蒋楠楠，张丽科，等. 靶向c-myc基因的siRNA基因干扰对大肠癌Lovo细胞增殖与凋亡的影响[J]. 分子诊断与治疗杂志，2016，8（2）：109-113.
（收稿日期：2017-12-05）
相关热词搜索： 表达 意义 胆囊癌 myc Bcl
