复苏时的医源性损伤和防治

心肺复苏(CPR)是救命操作，但在尸体解剖时经常发现与之相关的医源性损伤，认识这些损伤对提高复苏成功率、减少并发症具有重要意义。人工通气过程中造成的损伤

口对口人工呼吸造成的损伤 口对口人工呼吸是在没有急救装备的情况下，遇到患者呼吸心跳骤停，维持患者生命、争取时间的可靠方法。但如果操作者或者患者有感染性疾病，容易造成交叉传染；如果吹气过猛，会将气体吹入胃部造成胃胀气，引起胃内容物反流；如果患者将胃内容物吸入呼吸道，则加重缺氧和呼吸困难。减少交叉传染的方法是在口与口之间垫几层纱布等透气物品。开放气道后，要将气缓缓吹入，切忌过急过快，每次吹入量600～800 ml，吹气与胸外按压次数的比例为2：30。救护车或抢救室要配备呼吸球囊、气管插管和氧气面罩尽可能用替代口对口人工呼吸的方法，避免交叉感染。

气管插管导致的损伤　气管插管可确保通气有效，并防止分泌物及胃反流物的吸入。但插管过程本身就是一个气道堵塞的过程，如果插管技术不熟练、用时过长，则加重患者缺氧，造成全身重要脏器(特别是脑)和组织缺氧、水肿甚至坏死，导致抢救失败。如果插管不熟练，其疗效不如采取其他辅助通气方法。插管气囊过度膨胀、压迫时间过长可以引起器官黏膜发生缺血性溃疡。污染物带入可导致呼吸道感染。

减少损伤的策略：①平时加强训练，熟练掌握插管技术；②在插管前先给予而罩吸氧1分钟，如果插管不顺利则停下，面罩吸氧1分钟后再插；③动作一定要轻柔，如果插管困难不要蛮干，可先用面罩给氧、气管切开、环加膜穿刺等方式辅助呼吸；④操作过程中注意无菌操作。

不当人工通气引起损伤　研究显示，机械通气、持续气道正压呼吸都是婴儿医源性操作的危险因素。机械通气的并发症包括容量创伤、肺外气体渗漏综合征、大气道的创伤性损伤和气管内插管并发症。不当人工通气可使肺泡承受的气压过大，造成肺气压伤，严重的可引起气胸、纵隔积气或皮下气肿，还可引起右心室内气泡形成，造成肺萎陷。人工通气时要将气体缓缓吹入，不可过急。

气管插管位置异常引起损伤　如果插管过深，则容易进入右支气管，导致右肺气压伤、气管或皮下气肿。插管完成后一定要检查确定其在气管内，成人气管插管前端距门齿19～21cm较为合适。

胸外按压造成的损伤

胸外按压心脏应准确定位在正中线胸骨中下1／3处，以掌根部按压，对成人按压深度为4～5 cm，频率1 00次／分。对婴儿可用2—3个手指按压，深度2 cm左右，频率>1 00次／分。对新生儿可用双手环抱其胸廓，双拇指并排或重叠按压，深度1～2cm，频率1 20次／分。

瘀斑和出血　面部和结膜瘀点是窒息致死者的重要特征，但于经过CPR的心源性非暴力致死者行CPR时不要冲击式按压，开放气道时动作要轻柔，不要使头部过度背曲。

骨折　儿童和婴儿在CPR中发生骨折的可能性较小。男性更容易发生骨折，老人的骨折危险性更高。接受心脏按压可出现外周血管骨髓栓死，可能与骨折有关。

心脏损伤 发生这一并发症的女性较男性为多，可能与女性胸骨更容易在CPR过程中骨折有关。

肺挫伤　胸外按压可造成不危及生命的肺挫伤。

腹部脏器损伤 CPR可引起胃、肝、脾、胰和肠等脏器损伤，尽管与相关的颈、胸部损伤机比其发生率菲常低。对经过CPR生存的患者要检查有无相关并发症，包括肝、脾破裂，特别是对要进行溶栓治疗的患者，要考虑到有无脏器的损伤。

皮肤黏膜损伤

在行CPR过程中，一些物品或操作者的指甲有可能对患者面、颈和下颌等部位造成损伤，急救人员为了保持患者气道通畅，用手清除其口腔中呕吐物时有可能损伤黏膜，一旦发现患者口中，有血性泡沫液体，应引起注意。

血管损伤

Ryan等报道153例CPR儿童中23例由血管内装置造成的损伤。建立中央静脉导管通路的过程中甚至可能会造成致命损伤。

结语

要将心脏骤停急救质量体现在技术规范上，要正规培训，经常训练，从而保证技术操作准确到位，尽可能减少并发症。