股方肌损伤的诊断与治疗

[摘要] 目的：探讨利用肌筋膜触发点疼痛理论对股方肌损伤进行诊断和中西医结合分期综合治疗的疗效。方法：将坐骨结节外缘均有触发点疼痛的62例患者以发病1个月为界限，急性期采取推拿加理疗、触发点注射；慢性期采取针刀加理疗为主，均配合股方肌牵张锻炼和服用维生素的方法治疗。结果：治疗前VAS平均评分为(4.95±1.19)分，治疗后VAS平均评分为(0.15±0.44)分，治疗前、后平均VAS有显著性差异（t=29.78，Ｐ＜0.001）。总有效率为100%。结论：利用肌筋膜触发点疼痛理论对股方肌损伤进行诊断并采取中西医结合分期综合治疗，具有十分现实的临床应用价值和良好的疗效。

[关键词] 股方肌；肌筋膜疼痛综合征；触发点；诊疗；针刀疗法

[中图分类号] R274 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2010）11（b）-145-03

The diagnosis and treatment to damage of quadratus femoris

LIN Xiaowu

(Department of Traditional Chinese Medicine, Tumor Hospital of Liuzhou City,Guangxi Zhuang Autonomous Region, Liuzhou 545006, China)

[Abstract] Objective: To observe the diagnosis of quadratus femoris damage with myofascial trigger point"pain theory and the efficacy of by stage comprehensive treatment in integrated traditional and western medicine. Methods: Within a month, 62 patients with trigger point pain in the rim of ischial tuberosity. In acute stage massage and physical therapy, trigger point injection were used; in chronic stage acupotomye with physical therapy, and all cooperate with taking quadratus femoris stretch exercise and Vitamin. Results: Pretherapy VAS average score was (4.95±1.19), post-treatment VAS average score was (0.15±0.44), the average score of VAS had a significant difference in before and after the treatment （t=29.78, Ｐ＜0.001), total effective rate was 100%. Conclusion: Using myofascial trigger point" pain theory for diagnosing of quadratus femoris damage and taking stage comprehensive treatment in integrated traditional and western medicine have a realistic clinical value and good effective.

[Key words] Musculi quadratus femoris; Myofascial pain syndrome; Trigger point; Diagnosis and therapy; Akupotomye therapy

股方肌损伤其实属于临床上较为常见的一种肌筋膜疼痛综合征，该病的临床表现以一侧臀部疼痛伴下肢牵涉痛为主，由于对此症候的认识不足，常被误诊为腰椎间盘突出症，以致错误治疗或延误治疗时间，导致病痛迁延不愈。笔者自2002年1月～2009年10月利用肌筋膜触发点疼痛理论对62例股方肌损伤病例进行诊断和治疗，获得了良好疗效。笔者将对本病症的临床诊断与中西医结合治疗的经验总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组62例，13例来自本院门诊，49例来自本院住院患者。其中，男20例，女42例；平均年龄（49±11）岁（18～78岁）；所有病例中，右侧发病37例，左侧发病21例，两侧发病4例；急性期病例（发病时间1个月以内）16例，慢性期病例（1个月以上）46例。有明确外伤（扭挫伤）史者10例，大部分患者没有明显外伤史；其中合并糖尿病者21例；腰椎CT或MRI提示有腰椎间盘突出者37例，其中继发于典型腰椎间盘突出症者12例，行各种术式腰椎间盘突出手术后臀腿疼痛症状未除者4例。多数病例表现为一侧臀部间歇性胀痛或酸痛，少数急性期病例呈刀割样或撕裂样剧痛，疼痛牵涉至同侧大腿和小腿后侧或小腿外侧，常于坐位或仰卧位时发作，患侧臀部往往不敢着凳；某一姿势（如坐、卧、站立）维持过久时疼痛发作或加重，当变换姿势、稍活动患侧肢体或短距离行走时疼痛可减轻、缓解，故患者常坐立不安，需不断变换体位，向健侧屈髋、膝关节侧卧位时疼痛可缓解。疼痛不因卧床休息而缓解甚至反而加重，可伴小腿外侧皮肤麻木。体检发现：多呈跛行步态，患肢一般不能做主动外展、内旋运动。患侧髋关节外展受限，髋关节内收抗阻试验和（或）外旋抗阻试验阳性。直腿抬高试验可为阳性，直腿抬高加强试验阴性。所有病例共有的体征是患侧坐骨结节外侧缘有明显压痛——触发点（Trigger point）。慢性患者的坐骨结节与股骨之间常可扪及条索状筋结（痉挛的股方肌），按压时出现疼痛，并向下肢传导。

1．2治疗方法

1．2．1 急性期(发病1个月以内)治疗①卧床休息并制动，损伤发生在24 h内予局部冰敷。②推拿。一般在损伤48 h以后进行，以轻揉的放松手法为主，从下肢远端开始至触发点行揉、捏、推、拿、点按等手法，每天1次。病程超过10 d的病例施加股方肌牵张手法，患者取仰卧位，术者将患肢屈膝、屈髋缓慢压向对侧胸部数次。③物理治疗。推拿完毕用半导体激光疼痛治疗机（上海曼迪森科贸有限公司生产）照射：取患侧坐骨结节外缘的触发点，连续输出350～450 MW或脉冲输出600~700 MW，8～10 min/次，每日1次。④触发点注射，取2%利多卡因注射液1 ml+复方当归注射液2 ml+维生素B12注射液0．5 mg，共4 ml行触发点注射，让患者处于健侧屈膝屈髋体位，消毒皮肤，用拇指和示指固定坐骨结节外缘的激发点，在两指间进针1～2 cm，刺中时患者会有特殊感觉，适当进针后回吸无血液，即可注入0.5～1.0 ml注射液，将针退至皮下，在其周围注射，直到无法引出局部肌肉抽搐。注射后在局部压迫2 min止血，2次/周。

1．2．2 慢性期治疗针刀治疗为主，配合物理治疗。针刀治疗，患者取健侧屈膝屈髋体位，在患侧坐骨结节外缘压痛点处定好进针点后皮肤常规碘伏消毒，戴手套，左手拇指切按将坐骨神经拨在指尖一侧，右手执汉章牌Ⅰ型3号针刀，刀口线与坐骨神经平行快速刺入皮下，缓慢进针刀至股方肌（出现剧烈酸胀感），与肌纤维循行方向垂直切割2～3下，术毕压迫片刻，针刀口敷创可贴，然后施以股方肌牵张手法。一次治疗未愈者间隔10 d后可再次作针刀治疗。1次针刀治疗后疼痛未完全消除者，在首次治疗48 h后继续在局部行半导体激光治疗，方法同上。

1．2．3 辅助治疗①合并糖尿病者须同时使用胰岛素或口服降糖药物。②合并腰椎间盘突出症者同时进行腰椎骨盆牵引等综合治疗。③药物疗法。口服五维他口服液10 ml，3次/d，或服用维生素B1片10 mg，维生素B6片10 mg，均3次/d；肌内注射维生素B12注射液0.5 mg，1次/d。

1．2．4康复锻炼一般采用自我牵张锻炼操，仰卧，患侧单腿屈膝屈髋，双手指交叉握住膝下，向另一侧胸部反复牵拉。由医师教患者，每天做2～3次，每次1～2 min，可以多做。也可以在医师操作下对股方肌进行牵张锻炼。

1．3疗效评价方法

治疗前后对病人的疼痛采用视觉模拟评分法（VAS）评分。VAS评分共分为10分(0～10分)[1]，其中0分为无痛，10分为最剧烈疼痛。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0软件分析，评分结果统计用t检验并计算有效率（%）。

2 结果

62例中急性期16例，治疗时间最短9 d，最长21 d，平均15.5 d；慢性期46例，治疗时间最短16 d，最长35 d，平均24.5 d，其中针刀治疗最少2次，最多5次，平均2.5次。治疗前的VAS评分：1分0例，2分0例，3分7例，4分16例，5分19例，6分14例，7分5例，8分1例，治疗前平均评分为（4.95±1.19）分。治疗后VAS评分：0分55例，1分5例，2分2例。平均评分为（0.15±0.44）分。治疗前、后的平均VAS评分有显著性差异（t=29.78，Ｐ＜0.001）。总有效率为100%。

3 讨论

3.1 解剖及发病、治疗机制

股方肌位于臀大肌的深侧（闭孔肌的浅面，上方为闭孔内肌，下方为大收肌的上缘部)，全肌为扁长方形，起自坐骨结节的外侧面，肌纤维向后方集中至坐骨结节外侧缘、并靠近半膜肌的起始腱，而后肌纤维折成水平向后外伸展，止于转子间嵴和大转子，其作用是使大腿旋外，也有内收大腿作用。其神经支配来自坐骨神经肌支（第4、5腰神经及第1骶神经）[2]，故股方肌损伤时疼痛会出现沿坐骨神经分布区域的牵涉痛。股方肌损伤的发病机制符合一般肌筋膜综合征（MS）即肌筋膜触发点疼痛的发病机制。急性损伤多发生在肌肉、筋膜骨骼附着处（股方肌损伤部位常位于坐骨结节外缘的起点和肌纤维曲折部），这是牵拉应力的集中区易发生损伤。受伤组织产生致痛物质；K+离子、ATP等可引起疼痛，引起创伤性无菌性炎症反应，充血、水肿、渗出释放强烈的致痛物质缓激肽，可引起多种神经末梢强烈兴奋；还可产生前列腺素，它能使神经末梢敏感引起疼痛。伤后由于经常受到持续性牵拉和重复损伤，使已有损伤的软组织不能痊愈。慢性损伤是人体肌肉、筋膜在日常工作或生活中经常受到不易察觉的牵拉性刺激，这种损伤都是轻微的，日久形成无菌性炎症反应、粘连、炎性纤维组织增生、纤维化、退变挛缩。可以受内因如感冒、发烧、体弱及外因如外伤、寒凉、潮湿的条件影响而加重疼痛及肌筋膜组织变性变厚[3]。笔者在本病诊疗过程中观察发现，约30%的病例合并糖尿病，部分患者以本症就诊时甚至并不知道自己已患糖尿病，故每当诊断该病时必要求患者检查血糖。糖尿病患者容易合并股方肌损伤的机制是否与上述因素有关，值得进一步研究探讨。股方肌损伤的治疗原则也完全可以按照肌筋膜疼痛综合征（肌膜触发点疼痛）的治疗方法进行治疗，即对受累肌肉进行牵张，破坏肌肉触发点和扎断挛缩的纤维束[4]。注射、推拿以及针刀治疗的手法运用完全遵循并符合以上治疗要求，针刺可以破坏肌肉触发点和刺破张力带或强烈刺激触发点，引起脊髓的强烈反射，改变或破坏脊髓中枢的感觉支配区，从而放松了痉挛短缩的肌肉达到镇痛目的。利多卡因仅仅是用来对不舒适的针刺感觉进行阻滞，阻断中枢的疼痛信号产生[5]。复方当归注射液系当归、川芎、红花等中草药精制提炼而成的灭菌水溶液。诸药配伍，共奏活血通络，消肿止痛之功效[6]。针刀治疗慢性股方肌损伤采用的手法很简单，即单独使用“切割肌纤维”法即可。研究显示，针刀的刃宽仅为0.8 mm，用斜形切割及横形切割或“Z”形切割法等不会把韧带、肌腱全部切断，因此，用这些方法可将挛缩的组织切断予以延长，从而解除由此而产生的对神经、血管等重要器官的压迫，达到治疗目的[7]。药物治疗主要是为了消除维持触发点疼痛的因子，因维生素是机体酶的必要成分，与各种蛋白质和组织合成有关。如果维生素在机体内缺乏就可以引起股方肌的触发点的产生，特别是水溶性维生素的缺乏，长期恰当地补给多种维生素，像21金维他或者善存和维生素C，有利于对治疗的巩固和减少复发[8]。虽然维生素对神经系统作用的机制还需进一步研究，在临床神经性疼痛中不论是伴维生素缺乏还是非缺乏状态均有一定效果，作为佐剂与其他镇痛药如非甾体抗炎药合用，可以减少后者的使用量和不良反应的发生，缩短疗程，提高镇痛效果[9]。

3.2 诊断与鉴别诊断

股方肌损伤的诊断主要依靠临床表现，尤其是体格检查。诊断要点如下：①中青年女性多发。②一侧臀部间歇性胀痛伴下肢放射痛，疼痛不因卧床而缓解，有时反而加重。③坐骨结节外缘局限性压痛及下肢牵涉痛，压痛点处可触及条索状痉挛的股方肌。④诊断性治疗：取0.5%利多卡因数毫升在坐骨结节外缘压痛点(触发点)处注射，症状及体征立即消失或明显减轻者即可明确诊断本病。同时本病行腰椎牵引时疗效不明显。

鉴别诊断：由于临床上股方肌损伤患者一般以臀部疼痛伴同侧下肢牵涉痛为主症，与腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛极其相似，极易误诊为腰椎间盘突出症，甚至而施行手术。有学者已注意到这个问题并提醒，要注意腰椎间盘突出症常合并腰臀肌触发点疼痛，当腰椎间盘突出被切除后，触发点疼痛将明显表现出来。因此，注意腰臀肌触发点疼痛的诊断和治疗，可以避免误诊和误手术，从而减少患者不必要的支出和痛苦[10]。二者鉴别要点：腰椎间盘突出症以下腰痛或一侧臀部疼痛伴坐骨神经痛为主症，其疼痛放射部位与突出物压迫节段的腰骶神经所循行部位相符，行走、站立、咳嗽时疼痛加重，患者卧床休息后腰腿痛多可缓解；压痛部位一般在椎旁、梨状肌、腘窝、腓肠肌、胫前等。直腿抬高试验及其加强试验阳性，屈颈试验、挺腹试验阳性。CT、MRI检查椎间盘突出部位与疼痛放射部位及神经定位体征一致，本病一般行腰椎牵引后下肢放射痛可明显缓解。

3.3 体会

本病的治疗不难，中西医结合治疗具有极佳的疗效。正确处置的关键在于诊断，否则极易误诊而误治以致病情迁延不愈，甚至施行腰椎间盘摘取手术。诊断的关键在于观察其典型的临床症状并进行仔细的体格检查，器械检查对本病无直接诊断价值。临床上若出现一侧臀部疼痛伴下肢牵涉痛，卧床休息时疼痛不缓解反而加重者，须考虑本病的可能。坐骨结节外缘触发点的诊断性注射治疗对本病的明确诊断有实际意义。

总之，利用肌筋膜触发点疼痛理论对股方肌损伤进行诊断并采取中西医结合分期综合治疗，具有十分现实的临床应用价值和良好的疗效。

[参考文献]

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[7]赵香花,张菊平,辛燏.应用针刀闭合型松解术治疗臀肌挛缩症[J].中国骨伤,2009,22(7):518.

[8]黄强民,张雄文,王俊,等.大小圆肌触发点疼痛的诊断与治疗35例报道[J].颈腰痛杂志,2004,25(6):436.

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[10]黄强民,张雄文,王俊,等.腰臀肌筋膜触发点疼痛和其下肢牵涉痛的诊断与治疗[J].中国康复医学杂志,2005,20(3):195.

（收稿日期：2010-07-12）