报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年12月至2016年1月海军总医院150例、武警北京总队第二医院80例、北京望京医院40例、北京电力总医院30例，按多中心随机分组法将患者随机分为针刀整脊组150例，神经阻滞组150例。研究采用中心分层、区组随机化方法，应用SAS软件产生序列号为001～300所对应的随机化方案，以序列编号的不透光的密封信封隐藏，志愿签署知情同意书后按照被纳入研究的顺序进入不同的处理组。2组患者性别、年龄、病程等经统计学分析差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 诊断标准 参照国际头痛协会诊断标准[2-3]：颈枕部疼痛，放射至额、眶、颞、顶或耳，至少符合以下一项：1）颈部活动时抵抗或受限；2）颈部肌肉的轮廓、硬度、紧张程度及在主动和被动活动时的反应性有改变；3）颈部肌肉存在异常的压痛；4）同侧的颈、肩或上肢呈非根性疼痛，或偶有上臂的根性疼痛症状。
1.3 纳入标准 1）符合上述诊断标准，年龄18～70岁；2）治疗前1个月内未针对颈源性头痛采用其他治疗措施者；3）知情并自愿参加试验，能积极完成临床观察者。
1.4 排除标准 1）排除其他病症如药物性头痛、外伤、颅内感染、颅内占位病变、脑血管疾病、颅外头面五官疾病以及全身疾病如急性感染、中毒等因素导致的头痛；2）严重骨质疏松症、肿瘤及结核等疾病不宜行手法治疗者；3）对治疗药物过敏者；4）妊娠期及哺乳期妇女。
1.5 剔除与脱落标准 1）剔除标准：纳入后未接受过试验方案所规定的治疗措施；未按规定方案治疗，或合并使用其他疗法或药物而无法判定疗效；2）脱落标准：未完成试验而中途退出；出现不良事件或不良反应；3）中止标准：出现严重不良事件或不良反应，需中止试验者及失访病例。
1.6 治疗方法
1.6.1 针刀整脊组 患者俯卧于治疗床上，胸前垫枕，使颈部前屈，下颌置于床缘外，头自然下垂，充分显露颈枕部，确认C1-6棘突，于项韧带、小直肌、斜方肌筋膜、寰椎后弓等处寻找阳性反应点，每次选取4～10个点，消毒铺巾，选用Ⅰ型4号针刀（0.6 mm×50 mm），刀口线与患者身体纵轴平行，针体垂直皮肤表面缓慢探索进针，针刀到达骨面后纵切3～5刀，横行剥离2～3下，刀下有松动感时出针，在针眼处用无菌纱布压迫1～3 min，用无菌敷贴固定于施术点。针刀治疗后立即采用颈椎整脊复位法：患者取仰卧位，术者立于患者头部正上位，双手颌-枕牵引，令患者头自动转向一侧至最大限度，胸锁乳突肌放松，头颈完全放松，术者一手掌托住枕部，拇指轻轻定位于患椎横突，另一手将下颌继续向该侧轻巧用力，双手调整屈颈度数，使成角落于患椎并用适当的力快速旋转一下，即可闻及弹性复位声响，复位即告成功。对侧也行相同手法复位，继而应用拔伸手法轴线牵引颈部2～3次。以上治疗1次/周，3次为1个疗程。
1.6.2 神经阻滞组 选取以上相同治疗点，2%利多卡因5 mL，曲安奈德5 mg，盐水稀释至20 mL，每点注射2 mL，2～4个点/次，1次/周，3次为1个疗程。
1.7 观察指标 1）疼痛分级标准：采用VAS评分法，以0～10数字标尺表示疼痛强度，“0”表示无疼痛，“10”表示极度疼痛，所有患者在治疗前及疗程治疗结束后及结束后6个月分别标出与自己疼痛相匹配的分数。2）病情分级：主证（依病情轻、中、重分别给予2、4、6分，无症状者给予0分）：偏头痛、额痛、眼眶痛、枕下痛、颈部活动受限。次证（依病情轻、中、重分别给予1、3、5分，无症状者给予0分）：眩暈、颈部僵硬、肩臂麻木疼痛、失眠、视物模糊。间歇性发作时长5～30 min，30～60 min、1～3 h、12～24 h、数天。兼证（依病情轻、中、重分别给予1、2分，无症状者给予0分）：神经组织激发试验（阳性6分，阴性0分）；颈部屈曲-旋转试验（阳性6分，阴性0分）。
1.8 疗效判定标准 参照《中医病症诊断疗效标准》：痊愈：症状体征均消失，颈部功能恢复正常，疼痛症状未再复发；显效：症状体征部分消失，功能基本恢复正常，不影响日常工作；有效：症状好转，体征未完全消失，功能不完全恢复，劳累后加重；无效：症状体征无变化[4]。分别观察疗程结束后（近期疗效）和疗程结束后6个月（远期疗效）跟踪随访，并统计疗效。总有效率=（痊愈+有效）/例数×100%。
1.9 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，对2组数值变量采用t检验。计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者临床疗效比较
2.1.1 近期疗效比较 疗程治疗结束后，2组患者近期总有效率差异有统计学意义（χ2=5.051，P<0.05）。见表2。
2.1.2 远期疗效比较 疗程治疗结束后6个月，2组患者远期总有效率差异有统计学意义（χ2=25.846，P<0.05）。见表3。
2.2 2组患者治疗前及疗程治疗结束后VAS评分 治疗前2组VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗后近期与远期疗效分别与治疗前比较，针刀观察组与保守观察组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
对于CEH的发病机制、诊断及治疗，临床仍处于探索与研究阶段，目前较为统一的观点认为，C1-C3神经根或其支配的组织结构异常是诱发颈源性疼痛的解剖基础。C1神经后支分布到头后直肌、头上斜肌和头下斜肌，C2神经内侧支与来自C3神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导CEH的主要神经，外侧支分布到头最长肌、头夹肌和头半棘肌。C3神经后支的内侧支分布到多裂肌，外侧支分布到头最长肌、头夹肌和头半棘肌。上述颈神经离开椎管后行走在椎管外肌肉组织内，如受寒、长时间的慢性劳损等，使肌肉供血减少，继发肌痉挛，并使韧带、肌筋膜等软组织产生无菌性炎性反应，从而释放炎性递质，在软组织内穿行的神经干及神经末梢处产生激惹而引发颈源性头痛[5]。也包括椎管内的炎性刺激或椎间盘机械性压迫高位颈神经根；颈椎小关节紊乱、枕部肌肉痉挛以及韧带筋膜的炎性刺激或卡压C1-C3神经根的分支如枕大神经、枕小神经所致[6]，表现为上颈部及枕部疼痛，严重着可放射致整个头部，所以患者疼痛主要表现在额、颞及眶部，可伴有上颈段疼痛不适。长期肌肉软组织失衡，可导致颈椎小关节错位，严重导致颈椎管狭窄症。
名老中医王燮荣教授认为，各种风寒湿邪的侵袭、长期的不良姿势、不恰当的用力方法等均会导致脊柱内外平衡“失稳”，造成颈部软组织损伤、劳损及颈椎关节的紊乱，特别是与寰椎、枢椎及枕骨下项线周围的肌肉的痉挛、劳损等原因导致压迫或刺激枕大神经、枕小神经、耳大神经等，最终导致头痛的发生。王燮荣教授创造性的提出了“脊椎内外平衡理论”，首创“七论”学说，即：骨架-软组织：电杆理论；脊柱-骨盆：高楼理论、桅杆理论、平台理论、脊柱曲线-弓弦理论；尾骨-脊柱：船舵理论；脊柱整体：等腰三角形理论（叠罗汉理论）。在脊柱病内外力平衡失调理论的论述中，王燮荣教授指出：内平衡系统由椎体-椎间盘-小关节-前后纵韧带及胸廓与骨盆构成（又称骨性平衡系统，刚性平衡系统，静力性平衡系统）；外平衡系统由肌群及其他软组织构成（又称肌性平衡系统，柔性平衡系统，动力性平衡系统），从而解释了颈源性头痛发生的病因主要是脊柱内外平衡系统失调所致。
目前关于CEH的治疗方法多种多样，常见的保守治疗如药物口服、物理疗法、针灸治疗等，保守治疗不容易从根本上解除枕神经的卡压，临床上针对枕大、枕小神经阻滞治疗较常用，我们通过前期观察发现，药物口服治疗CEH临床疗效不及针刀联合整脊手法治疗[7]，主要原因是针刀对软组织进行剥离松解，解除局部组织高应力，缓解神经的卡压，这是药物治疗不能达到的效果。针刀一方面可起到粗针作用，针感较强，在治疗过程中刺激机体，使中枢神经系统啡肽类物质含量升高，可达到即时镇痛的作用，且针刀还能起到松解减压作用，具有疗程短，疗效好的优点[8]。根据针刀的网眼理论[9]，通过点-线-面针刀综合治疗，破坏了疾病的病理构架，针刀可直接深人到病变局部，对被卡压的枕大神经、枕小神经以及高位颈神经支配的周围组织直接进行剥离松解，解除神经的卡压，通过针刀的切割、剥离局部的软组织，解除局部的痉挛和挛缩，减轻局部的软组织张力，打破局部的恶性循环，恢复重建人体力学平衡。针刀也可通过调控体内DRG内p38MAPK、CREB信号通路，抑制各种致痛的疼痛因子、生长因子的合成与分泌，从而提高痛阈起到镇痛的作用[10]。此外，针刀还能激发体内神经-内分泌-免疫系统[11]，产生镇痛物质，达到镇痛作用。
通过针刀治疗，可迅速改善和解除局部软组织的粘连、挛缩、瘢痕、堵塞等病理变化，缓解局部软组织的张力，使血管、神经等卡压得以解除。在针刀松解治疗完毕后，即刻应用王氏颈椎整脊手法，进一步使挛缩的软组织瘢痕彻底松解，脊柱小关节紊乱得以纠正。王氏颈椎整脊手法不可扳动幅度过大、力度过猛，避免意外发生。该手法治疗结合了传统中医整脊手法，是秉承中医学的“筋骨并重”治疗理念的具体体现，可使疼痛迅速缓解。杠杆理论既保证了手法的轻巧，又确保了疗效，证实了王燮荣老师的脊柱内外平衡学说的独创性和科学性。
本研究结果表明，针刀联合手法治疗CEH近期、远期总有效率分别为97.3%、92.0%，较单纯神经阻滞治疗疗效更好，且疗效稳定。治疗后近期、远期VAS评分分别为（2.62±0.63）、（1.76±0.43），与神经阻滞治疗有统计學意义。综上所述，针刀观察组治疗CEH总有效率及VAS评分改善情况均优于保守观察组及治疗前，针刀联合颈椎整脊手法治疗本病的优势在于能明显改善患者疼痛症状、生命质量以及增加患者的社会适应性，无不良反应且快速、安全有效，避免了服用止痛药物给患者带来的损害，在治疗时值得选用。本研究不足的是未对整脊手法力量的具体数值进行研究。
参考文献
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（2017-05-02收稿 责任编辑：王明）
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