摘要：目的 探讨椎动脉型颈椎病中医临床路径的有效性和可行性。方法 通过非同期队列研究的方法，以2009年12月～2011年12月在我科行中医治疗的符合临床路径纳入标准的椎动脉型颈椎病为对照组，以2012年1月～2013年12月符合临床路径纳入标准的椎动脉型颈椎病并纳入临床路径治疗的病例作为路径组，治疗结束后统计中西药费、住院天数、治疗费、患者满意度等指标。结果 进入临床路径的患者在减少住院天数与住院费用的同时达到或优于过去的治疗效果（P<0.05）。结论 中医临床路径的实施规范了医疗行为，节约医疗资源，可进行推广。
关键词：椎动脉型颈椎病；中医临床路径；应用效果
椎动脉型颈椎病（cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA）是颈椎病中常见的一种类型，因颈椎退行性变引起颈椎管或椎间孔变形、狭窄，刺激、压迫椎动脉，引起椎一基底动脉供血不足，临床表现为头痛、头晕等脑血管痉挛症状及眩晕、恶心、耳鸣、视物不清等脑缺血症状的病症[1]。据报道，约70%的颈椎病患者可有椎动脉受累表现，约45.5%～90%的患者有头昏、眩晕、耳鸣症状，约60%～80%的患者变现为神经性耳聋伴头痛[2]。随着现代生活方式的改变及电脑办公的普及，椎动脉型颈椎病发病率明显上升并有年轻化的趋势，约占颈椎病的20%～25%[2]，严重影响了患者的身心健康和生活质量。目前中医治疗CSA方法有中药、穴位注射、推拿、针刀、针灸等，但多为个体化诊疗方案，无统一的标准和流程，治疗方案可重复性差。
临床路径（Clinical Pathway，CP）是指与医疗相关的一组多学科专业人员共同制定的、针对某一特定疾病或手术的标准化诊疗计划，最终起到规范医疗行为，降低医疗成本，提高医疗质量的作用[3]。国内有关于CSA中医护理临床路径的报道，而关于CSA中医临床路径在规范诊疗、住院费用等方面效果的报道少见，我院自2012年1月对CSA的患者实施临床路径管理，取得了一定成效，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 通过非同期队列研究的方法，以2010年12月～2011年12月在我院中医科住院治疗的椎动脉型颈椎病患者211例为对照组，年龄24～90岁，平均年龄为（59.53±13.85）岁，其中男性68例，女性143例。以2012年1月～2013年12月在我院中医科住院的符合椎动脉型颈椎病临床路径标准的患者179例为路径组，年龄33～88岁，平均年龄为（60.27±12.36）岁，其中男性40例，女性139例。两组在年龄、性别方面比较无显著性差异（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1对照组治疗方法 对照组患者采用传统针灸、中药治疗方法。
1.2.2临床路径组实施方法
1.2.2.1制定临床路径表单 回顾我科既往椎动脉型颈椎病病历资料，分析、总结本病诊治的一般规律，查阅椎动脉型颈椎病的中西医文献，运用德尔菲法总结专家共识，充分论证，明确标准，确定本病临床路径治疗方案，制定椎动脉型颈椎病中医临床路径表单。具体治疗方案主要包括静滴灯盏花素及疏血通、血栓通等活血化淤药物；中医辩证分型治疗主要分痰浊中阻及气滞血淤等证型，主方为本院专家共识，并随证加减；另有普针、穴位注射、灸法及火罐、腹针、浮针等中医特色疗法。
中医的治则治法体现了中医治病的原则，在临床路径中首先要明确提出，在治疗方面确定的基础上，总结历代名医效方，结合当代中医专家经验确定多种治疗方案，包括多种中药组方及中成药的推荐。便于临床医生在实施中医临床路径中有一定的变通，也有利于在进一步总结改进中不断完善提高。
找出符合成本-效益的最佳治疗护理模式，界定标准住院天数及标准检查项目，诊疗护理标准化，提高患者满意度和服务质量，向患者和家属解释临床路径的流程特点，使他们提前预知住院天数和即将采取的治疗方案，从而主动配合、减少焦虑、提高患者满意度。
1.2.2.2临床路径实施前培训 科室成立临床路径管理小组，包括科主任、护士长及临床路径管理小组成员。由路径管理员对科室人员进行临床路径实施前培训，使他们掌握路径运行过程中各种情况的处理方法，如：文本的填写、变异的处理、各项中西医治疗和时间安排等，保证路径的顺利实施。
1.2.2.3临床路径方案实施 ①记录实施过程：患者住院时同时建立住院病历和中医临床路径表，每天的各项检查结果、治疗措施、护理措施等都记录在中医临床路径表上，出院时收回中医临床路径表；②检查、修正变异：在记录过程中发现对患者的检查、治疗、护理等措施与中医临床路径的变异，如变异小，不影响整个路径实施则将变异记录下来；如变异对路径实施的结果有影响但可以及时修正，则立即提醒临床医师修正，使各种措施回到路径上来，以免影响整个结果；如变异不但影响整个中医临床路径，而且不可修正，则应对变异发生的原因及过程进行探讨；③变异与预期成果对照：患者出院后，对产生变异的病例进行讨论，找出变异报表与预期成果不同的原因，如变异可修正，则提出修正办法；对大部分患者都出现的变异则应考虑修改临床路径[5]。
1.3资料收集 由专人负责对两组患者的药费、治疗费、住院天数进行收集整理。自制患者满意度问卷调查表对两组患者的满意度进行调查，总分100分，患者出院时进行满意度调查。
1.4诊断标准 诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]制定。
1.5研究对象纳入及排除标准
1.5.1纳入标准 ①第一诊断同时符合中医及西医诊断标准；②除外其他疾病引起的眩晕；③无严重心功能不全及颈脊髓损伤等严重并发症；④签署知情同意书，同意进入临床路径诊疗方案。
1.5.2排除标准 ①有手术指征者；②合并椎管狭窄者；③曾接受颈椎手术治疗或颈椎畸形者；④不能接受中医及针灸治疗者。
1.6资料统计 采用SPSS13.0统计软件进行数据录入及分析，比较两组患者的药费、治疗费、住院天数、医护人员及患者满意度等指标，组间计量资料比较采用两独立样本 t 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组椎动脉型颈椎病患者住院总费用、药费及住院天数比较见表1。从表1可看出治疗组在住院总费用及药费、住院天数较对照组均有显著降低，患者满意度显著提高，有显著差异。
3 讨论
随着我国医疗卫生体制改革的深入发展，临床路径作为一种新的医疗工作模式已在国内许多医院逐步开展。2010年国家中医药管理局医政司颁布的22个专业95个病种中只有项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径，尚无椎动脉型颈椎病中医临床路径的相关规定。本研究结果显示，CSA路径组患者在住院天数、总住院费用、药费、治疗费方面较对照组显著降低（P<0.05），中医临床路径能有效减少CSA患者住院天数、总住院费用、药费、治疗费。路径组患者平均满意度得分显著高于对照组（P>0.05）。因此，可认为CSA中医临床路径通过规范诊疗行为，能有效减少患者住院天数，控制患者住院费用，提升患者满意度，具有可行性。
中医学是一门以整体观、辩证观为基本特点的医学，在疾病治疗中有很多不同于西医的方面，但中医的诊断、治疗过程可以体现临床路径的综合性，可延伸到患者治疗的各个方面。本研究构建CSA中医临床路径以中医的辩证和西医的辨病相结合作为基础，中西医的诊疗体系各有其优缺点，西医诊断标准客观，易于掌握，中医则需要一定的经验；在治疗方面，我们总结历代名医效方，结合当代中医专家经验确定多种治疗方案，包括中药（多种中药组方及中成药的推荐）、针灸、推拿、穴位用药等多种治疗手段，便于临床医生在实施中医临床路径中有一定的变通，充分发挥中医特色；西医治疗方案主要以静脉滴注活血化淤中成药及营养脑细胞药物为主。由此中西医结合，相互补充，以病为纲，以证为目，纲举目张，从而达到减少患者住院天数，提高患者满意度和服务质量，减轻医护人员工作量的目的。
针对于中医辩证施治个体化与临床路径规范化的统一性的矛盾，可通过专家共识与文献的系统性评价等方法，充分发挥中医特色与优势，制定辩证施治的基本方与加减法，达到个性与共性的统一。中医强调的个体化治疗，辩证施治的随症加减，可通过临床路径来体现，在时效性上，中医治疗的密切观察有助于及时调整治疗方案和方药。中医临床各科的诊断治疗基础是相通的，对于中医来讲，多专业的合作性亦是中医的特长，有助于中医临床路径构建。中医疗效评价没有西医直观，但患者症状的改善，生活质量的提高，同样可以作为临床路径的评估项目。特别是中西医结合的临床路径的确立，可能更容易达到其最初目的，患者和医院均从中获益。
本研究未加入治愈率及死亡率，是考虑到椎动脉型颈椎病的中西医治疗的治愈率均比较高，并且治疗中均无死亡病例，故未加入两个评价指标。
通过本研究，使进入临床路径的患者在减少住院天数与住院费用的同时达到或优于过去的治疗效果，规范了医疗行为，节约医疗资源，在一定程度上缓解看病难、看病贵的社会问题。
综上所述，CSA中医临床路径的广泛开展在提高医疗质量，控制医疗成本，提高患者满意度方面是有益的，并且能为下一步按病种付费制度的推行提供理论基础及临床依据，值得临床上推广。
参考文献：
[1]廖信祥.椎动脉型颈椎病发病机理的研究进展[J].颈腰痛杂志，2006，27（2）：151-152.
[2]韩仲岩，从志强，唐盛宇.神经病治疗学[M].上海：上海科学技术出版社，1993：59.
[3]刘善军，梁珂.实施中医临床路径可行性分析[J].中国医疗前沿，2011，6（10）：94-95.
[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：346-349.
[5]张力斌.临床路径的组织实施[J].中国医院管理，2003，23（11）：23-24.
编辑/哈涛
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