【摘要】临床医学专业学位硕士研究生培养为提高医院技术队伍素质和医疗质量起到了积极作用，但近年来随着医学高等院校研究生招生数量的扩张，临床医学研究生毕业后的临床工作能力受到了较广泛的质疑甚至批评。本文从笔者所在医院内科学2007~2009年招收的108名专业学位硕士研究生实际情况出发，分析了研究生临床工作能力培养存在的主要问题，并有针对性地提出了解决对策。
【关键词】临床医学；专业学位；培养；对策
自1998年正式实行临床医学专业学位试点工作以来，我国有大批临床医学专业学位硕士和博士毕业生进入各级医院工作，对提高医院技术队伍素质和医疗质量起到了积极作用。然而，也有相当数量具有研究生学位的医师因其临床工作能力不尽人意而处于尴尬地位。尤其是近年来随着医学高等院校研究生招生数量的扩张，临床医学研究生毕业后的临床工作能力受到了较广泛的质疑甚至批评。据山东大学的一份调查报告，不论是研究生导师，还是其他医师或研究生本身，多数人认为临床医学专业学位研究生培养质量处于一般水平，甚至有相当数量的人认为培养质量差［1］。笔者从事多年的研究生教学管理工作，在实际工作中发现临床医学专业学位硕士研究生在培养过程中仍存在一些问题。现就笔者所在医院2007~2009年招收的108名临床医学内科学专业学位的硕士研究生情况作一简要分析，以期找出相应对策，提高临床医学专业学位硕士研究生的培养质量，从而更好地服务于医疗卫生事业。
1资料与方法
1.1一般资料笔者所在医院内科学2007~2009年招收的临床医学专业学位硕士研究生108名，其中应届本科生80名（免试推荐生为12名），具有三年以内工作经验的22名，三年以上工作经验的6名，具有医师执照者12人。108名中有13名学生为成教本科学历，10名为预防医学专业学位，21名为中西医结合专业学位。学生的毕业学校为40名来自于部属医学院校，68名来自于地方医学院校。
1.2选拔方法
1.2.1符合我校初试分数线的考生。
1.2.2初试成绩占60%，复试成绩占40%。复试采取二级学科专业理论课笔试、专业英语笔译、客观结构化临床考核（OSCE）和面试相结合的综合考核方法。
2存在的问题
2.1生源质量参差不齐从上述资料笔者可以看出，108名学生来源复杂且参差不齐，有部属医学院校的免试推荐生，也有地方医学院校的成教毕业生；既有应届本科毕业生，也有工作三年以上的往届生；有西医临床医学专业的，也有预防医学和中西医结合专业的。应届本科生有一部分人为备考没有经过完整的本科实习，如部分地方医学院校，将考研数量作为学校提升知名度的手段之一，为鼓励同学考研，减少、甚至不进行临床实习。往届生则更为复杂，有的毕业后找不到工作或工作不理想，则全力应对考研；有的在基层医院上班，由于条件较差，病种单一，师资力量单薄，规章制度不健全，则无法完成住院医师的培训；有的虽然工作在条件较好的大医院，但由于编制、待遇等问题，无法接受规范的住院医生培训。
2.2复试成绩不如人意，尤其是客观结构化临床考核中暴露不少的问题笔者在近三年的招生复试中，均采取二级学科专业理论课笔试、专业英语笔译、简化的客观结构化操作考核和面试相结合的综合考核方法。结果显示，学生的专业理论课成绩和专业英语翻译成绩尚可，均能及格，最高分为93分，最低分为63分。这可能与学生刚刚结束初试（英语、西医综合、政治）有一定的关系。
在客观结构化临床考核中，学生则暴露出较多的问题。客观结构化临床考核（objective structured clinical examination，OSCE）概念始于1975年，由英国Dundee大学的Dr.R.M.Harden提出。OSCE并不是某一种具体的考核方法，实际上它只是提供一种客观的、公平、科学的考核框架，在这个框架当中每一次考试可以根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法。OSCE是通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力；同时也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估的方法［2］。它主要考核学生收集病史、体格检查、运用诊断性辅助检查、并运用循证医学方法对患者做出最佳诊断和医疗决策的能力，同时评价学生交流沟通、职业态度、医学伦理等综合素质。医学教育界普遍认为OSCE是目前较全面的临床能力评价体系。
笔者在考核中设置三站，第一站为标准化患者（Standardized Patients，SP）考核，主要考核学生的病史采集、体格检查、交流技能、医学伦理等；第二站为心电图和实验结果判读，第三站为医学信息检索（与考核病例有关的循证医学资料）。三年的考核结果显示，在第一站的考核中，考生主要表现为沟通交流能力薄弱，有55位考生面对患者不知所措，23名考生未自我介绍。108名考生中有102名未将疾病情况告知患者，未与患者讨论下一步要做的检查和初步处理意见。同时还有相当一部分学生表现为病史询问重点不突出、不全面，体格检查手法错误、严重漏项。而在第三站中，学生主要暴露出面对互联网和学校数字图书馆庞大的信息量不知如何检索出相关病例的循证医学资料。
2.3临床培训不规范，无法达到培养目标由于一些认识误区，导师和研究生均混淆了专业学位和科学学位的培养要求，主要以科学研究(其表现形式是研究论文创新性和学术深度)的学术水平来衡量专业学位研究生的培养质量，甚至要求研究生牺牲临床培训的时间来完成学位论文，导致学生在毕业时不能达到应有的临床工作能力标准。另一方面，由于临床科室患者多、任务重，研究生要花大量的时间从事一些事务性工作，如陪患者做检查，协助患者办理出入院手续，完成上级医师交代的其他工作等，使得研究生直接从事临床实践的时间减少。面对上述种种问题，笔者认为当务之急是制定切实可行的个性化的专业学位硕士研究生临床培养计划，着重培养研究生的临床综合素质，有效改善目前这种困境，逐渐提高专业学位硕士研究生的培养质量。
3对策
3.1完善复试工作在专业理论课笔试、专业英语、面试的基础上，加入临床技能考核，除考核学生的临床操作能力外，尚需对学生的沟通交流、医学伦理、循证医学及职业态度等进行评价。通过复试，可以掌握研究生的整体情况，从而为制定科学、有效的临床培养计划提供依据。
3.2制定个性化培养方案根据复试结果，针对不同生源制定个性化的培养方案，组成由导师负责、本专业3~5名副教授以上老师参与的临床培养小组，负责培养方案的实施。
针对非西医临床医学本科毕业的学生，如中西医结合专业、预防医学专业、成教本科毕业的学生，则在相应培养时间上增加一年，用来完成类似于西医临床医学专业本科生的临床实习工作，包括内科、外科、妇产科、儿科、感染科、影像医学、心电图等专科轮训。应届生则根据复试情况，需完成18个月的临床轮训，其中相关二级学科12个月，本专业三级学科6个月，并采取出科考核的方法对临床培训结果进行评价。对于入校前在部属医学院校附属医院或省级“三甲”医院轮训三年以上且在复试中临床技能考核合格者，可将其临床轮训时间相应缩短，优秀者可申请提前答辩。
3.3临床综合能力的培养2001年11月，国际医学教育专门委员会制定了“全球医学教育最低基本要求”，对不论在什么地方培养的医学生在完成学校教育后所应该具有的知识、技能、职业态度和伦理价值观等相关的能力进行界定。其主要内容为：医学职业价值、态度、行为和伦理；医学科学基础知识；沟通技能；临床技能；群体健康和医疗卫生系统；信息管理能力；批判性思维和研究等领域［3］。但从笔者所在医院近三年来研究生入学OSCE考核中发现，内科学专业学位硕士研究生除病史采集、体格检查表现不熟练、不规范外，还表现出缺乏沟通交流能力、对医学伦理关注少、对循证医学模式认识较少等缺陷。因此，为使临床专业学位硕士研究生适应医疗卫生改革和发展的需要，在临床培训中加强他们的综合素质培养，显得尤为重要。
3.3.1临床基本功和临床思维的培养医学是一门实践性很强的学科，研究生必须经过临床实践不断积累临床经验和培养临床思维。在临床实践能力的培训过程中，要求研究生在临床轮训的同时，充分利用笔者所在医院的临床技能国家示范中心的优质教学资源，苦练临床基本功，熟练掌握内科系统，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨穿、腰穿等常用临床操作技能，能独立进行系统而有针对性的病史采集，能用规范化的手法进行系统、全面、重点地体格检查，并能对所获得的第一手临床资料进行科学地分析、评价，制定正确的诊疗决策，养成去伪存真、科学的临床诊断思维。要达到上述要求，除研究生的自身努力外，上级医师的指导也是非常重要的。指导的方式可以是直接的床旁带教，也可以是每周一次的临床疑难病例讨论，还可以是临床会诊和咨询。研究生的临床基本功和临床思维培养，不是一朝一夕就可以完成的，必须贯穿在整个培养过程中，才能取得预期的结果。
3.3.2沟通交流技能的培养世界医学教育联合会《福冈宣言》指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣(同情)应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。”良好的沟通交流有助于收集病史资料、对患者做出最佳诊疗决策，也是医师按“生物、社会、心理”医学模式服务患者的最佳途径，同时还是减少医疗纠纷，降低职业风险的有力举措［4］。因此培养研究生在临床实践中做到以下几点具有非常重要的意义：（1）对来源于不同生活背景、受教育程度不同的患者，根据其生理、心理特征，采用不同的最佳沟通方案；（2）使用有效的聆听、手势、询问和表达技巧与患者和家人交流；（3）以有礼貌的、融洽的方式与同事进行交流、合作；（4）保持详尽的、及时的和清晰的医疗记录［5］；（5）当患者的看法和医生的观点不一致时，如何与患者沟通最终达到一致意见，并妥善处理；（6）加强患者的自我保健意识，促进其健康生活方式；（7）帮助患者理解在医疗诊断和治疗中最基本的循证医学原理；（8）帮助患者及其家属理清各种媒体上的医药知识和广告真实性和有效性。
3.3.3医学伦理和职业态度的培养医学伦理和职业态度是医疗实践核心内容。我国自古以来就有“医乃仁术”的优良传统，强调医学是“救人生命”和“活人性命”的专门技术，历代医家认为“人”和“生命”有着至重的价值，强调对生命的尊重［6］。研究生作为未来的临床医学高级人才，在临床医疗实践中，必须遵循以下几点：（1）知情同意原则：要求研究生在临床实践中，必须将患者的疾病诊断、治疗方案、病情预后及治疗费用等方面信息真实、充分的告知患者或其家属，尊重患者及其家属的知情同意权和自主选择权；（2）医疗最优化原则：在临床实践中要切实加强研究生临床技能和责任心培养，做到对患者高度负责，不滥用药物和不滥施辅助检查，运用循证医学方法，力争所做出的医疗决策对患者来说，达到疗效最佳、损伤最小、痛苦最轻、耗费最少；（3）医疗保密原则：培养研究生在临床实践中尊重患者的隐私权和人格尊严，不向他人泄露患者隐私；有时从患者的健康利益或生命利益出发，需对其实施保护性医疗，则要求研究生在与患者家属充分沟通的基础上对患者进行保密；（4）生命价值的原则：人的生命价值原则是医学伦理最为基本的原则，要求研究生无论患者贫富、社会地位高低，尊重公正、正直对待每一位患者的生命，教育研究生认识到作为一个医师缓解患者痛苦、提供临终关怀的道德责任；（5）临床指导老师需在潜移默化中培养研究生终身学习、自我提高、严谨务实的职业态度。
3.3.4循证医学思维的培养循证医学(evidence based medicine，EBM)是20世纪90年代在临床实践中迅速发展并受到广泛关注的一门新兴学科和医学模式。循证医学指的是临床医生面对着具体的患者，在收集病史、体检以及必要的试验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出患者的主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后以及康复等），并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合患者的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊疗决策，在患者的配合下付诸实施，最后分析与评价效果［7］。
在传统的研究生培养中，医疗决策基本建立在上级医生、指导老师或者医学权威个人的临床实践和经验之上。向研究生传授导师所在机构、科室和自己的临床经验固然重要且必不可少，但培养和训练研究生的循证医学思维，鼓励他们自己提出问题，寻找当前最佳证据，做出临床科学决策，并进行效果评估。笔者认为在医疗卫生事业高速发展的今天，这种思维的训练必将使他们终生受益。
随着信息科学的迅猛发展，研究生“循证”变得非常便捷。由Cochrane协作网创建的Cochrane Library已成为获取循证医学资源的重要数据库，其高质量的系统综述被誉为提供科学证据的最佳来源［8］。笔者所在学校的医学图书馆可以通过校园网对许多著名的生物医学数据库，如MEDLINE、EMBASE、BIOSIS、SCI、中国生物医学数据库等进行全面、无偏倚的文献检索。
培养过程中可以教研室为单位，通过每周一次学术活动、病例报告、文献回顾、读书报告会等形式培养研究生的循证医学思维能力。每次活动由一名研究生或一个研究生小组（2~3名）组织并主持完成，由研究生自己选定主题、提出问题、检索并评价证据、解决问题、评价效果，指导老师做出评价和指导，研究生会后进一步查阅文献，解决问题。循证医学是建立在“最佳证据”的基础上，培养研究生的循证医学思维最终目的是提高研究生的诊治水平， 使患者受益， 在更高层次上满足患者与社会的需要。
综上所述，通过临床培训，应使内科学专业学位硕士研究生达到以下要求：具有专业的职业态度，扎实的理论基础知识，娴熟的内科学临床操作技能，严密的临床思维能力，科学的循证医学思维以及良好的沟通交流技能，同时在临床工作中始终遵循医学伦理原则，这样他们才能真正担负起社会赋予医师的神圣职责。
参考文献
［1］季晓辉，钱旅扬，马艳.临床医学专业学位教育的困境与发展走向.中国高等医学教育,2004(6):112-113.
［2］宋泽庆，朱艳芬.影响教学医院临床本科实习OSCE成绩因素分析与对策.中国高等医学教育,2010(7)：106-107.
［3］刘丽娟,许劲松.全球医学教育最低基本要求及其评价方法.西北医学教育,2010,2(18):37-38.
［4］王劲,戴肖黎.美国医学生医患沟通能力的培养及启迪.全科医学临床与教育,2005,3(3):166-167.
［5］王星月,舒明蓉.对住院医师综合素质培养的思考.实用医学杂志,2004,20(11):1317-1318.
［6］王明旭.医学伦理学.第2版.北京:人民卫生出版社,2010:58.
［7］王家良.循证医学.第2版.北京:人民卫生出版社,2010:85.
［8］曹勇,赵继宗.临床医学专业研究生培养的两点思考.中国现代医师,2008,46(28):130-131.
【收稿日期】2011-03-19
(本文编辑:程旭然)
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