摘 要：目的 探索出一套适用于初级临床医师的药学教学方法，提高其临床药学服务技能。方法 通过复习药理学基础知识、学习临床指南和药品说明书、培养临床药学实践技能和医德教育来提高临床医师的药学服务技能。结果 以上方法大大提高了初级临床医师对药理学基础知识、临床指南和药品说明书的掌握程度。并且经过培训，我科医师处方、医嘱合格率大幅上升，病区不良反应上报例数显著增加。结论 临床教学结合药学技能培养使得初级临床医师的药学服务技能得到提高，是培育合格临床医师的有效方法。
关键词：初级临床医师 临床药学 教学 实践
中图分类号：G4 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2015）08（b）-0171-02
Abstract： Objects： To explore a set of pharmacy teaching method suitable for primary clinician， in order to improve their clinical pharmaceutical care skills. Methods： The clinical pharmaceutical care skills can be improved by reviewing the basic knowledge of pharmacology， learning clinical guidelines and drug instructions， developing clinical pharmacy practice skills and medical ethics education. Results： The above methods have greatly increased the primary clinician’s basic knowledge of pharmacology， clinical guidelines and drug instructions. And after the training， the qualification rate of prescriptions and orders has increased greatly， the number of reported adverse reactions cases has increased significantly. Conclusions： Clinical teaching combined with medicine skills training can increase the quality of primary clinician’s pharmaceutical care skills， which is an effective method to cultivate qualified clinician.
Key words： Primary clinician； Clinical pharmacy； Teaching；Practice
临床技能是每一个医学生必须具备的专业能力，是医师从业的基础，既包括正确的诊断能力，还应兼具高超的治疗水平，而高超的治疗水平离不开药物的合理使用。然而对大多数刚接触临床的医学研究生或青年医生而言，药学知识的学习仅限于药理学等理论教材的学习，缺乏适用于临床的用药实战经验。因此，本科室通过为期3年的实践，探索出了一套适用于初级临床医师如临床型研究生、规培医生以及进修医生的药学教学方案，现将具体方法介绍如下。
1 加强药理学基础课程以及相关选修课的学习
药理学是一门应用性很强，与临床紧密联系的学科[1]。临床医学专业学生的培养目标是面向基层，培养临床应用型技术人才，药理学的教学目标是让医学生掌握好药物这个重要工具为病人防病治病。因此药理学授课内容应着眼于临床专业方向，以培养临床医生为导向。
1.1 重温药理学基础课程
药理学衔接着基础课程和临床专业课程，学生虽然已经学过了生化、生理和病生等基础课，但尚未接触到内外妇儿等临床专业课程。作为医学课程体系中重要的桥梁课程，药理学是联系基础医学和临床医学的纽带，学生尚未系统学习过临床课程，相关的临床内容往往令学生不知所措，因此在进入临床实践之后重温药理学基础知识会获得比在校期间更好的效果。鉴于此原因本科室要求入科轮转的研究生、进修生及规培医生，在临床实践期间重新学习药理学教材，学习从经典老药到最新研发的药物的体内过程、药理作用、作用机制、临床应用和不良反应等项目，着重学习各系统药物的药理作用和作用机制，包括药物作用的双重性等，并在出科时对其进行相应考核。力求通过此种理论联系实际的学习方式为日后临床合理用药，最大限度发挥其疗效而又减轻对患者的不良反应、防治疾病打下良好的理论基础。
1.2 构建药理学课程群
药理学主要以药物基本作用机制、临床应用、不良反应为教学重点。为适应临床需求，满足学生进行药理学某特定方向学习的需要，本科室为理论学习期的研究生们选择了临床药理学、心血管药理学、药理学进展、分子药理学、中药药理学等多门药理学方面的选修课以及药物研究与开发、临床药物基因组学、医用实验动物学等综合选修课程，为这些学生进入第二年的临床实践学习建立一定的理论知识基础。几年下来的结果显示，该课程群既保证了必修课的学习，也兼顾了学生的个人兴趣，注重了全面发展，有利于临床技能强、实践能力高的复合型人才的培养。
2 重视临床实践教学中指南及药品说明书的学习
2.1 疾病及用药相关指南的学习
临床指南是临床实践的重要部分，其中包含了许多有价值的内容和信息，对于临床医师正确认识和处理内科学有关疾病有很大的帮助[2]。从教学实践的角度来看，临床指南还有助于继续教育，使学员了解有关内容，对其更好的掌握和应用所学内科学知识是有益的。临床指南使用循证医学的原则和方法，并经专家充分讨论后获得的结果，由医学专业权威机构或学术团体负责发布。美国医学科学院的报告将其定义为：系统完善的陈述，协助临床工作者和患者在特定临床情况下做出最恰当的处理决定。制定指南是目前世界的流行趋势，指南往往代表了临床实际工作的较高水平，通常会说明如何诊断或处理患者才是最好的或是较好的。
呼吸科指南多，更新快，包括疾病、检查与药物的指南。指南的学习应贯穿整个研究生临床实践或者住院医师规范化培训过程。初期以内科学为主，辅以指南；中后期结合具体病例对照指南学习，加深记忆；再往后就是指南之间的比较（不同国家地区的、新旧的）。学习指南可以先国内、后国外；可以先在网络上下载指南解读之类的文章或课件，对指南内容建立初步框架之后再阅读指南原文；然后反过来自己制作学习指南心得体会的课件，在科室业务学习时间与其他同事同学进行交流，加深理解。指南的学习还需结合具体病例，在儿童呼吸领域，结合患儿的病种，需医学生首先掌握的指南包括国家抗微生物治疗指南、急性呼吸道感染抗生素合理使用指南、儿童社区获得性肺炎管理指南、儿童支气管哮喘的诊断与防治指南、儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南、儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南等。
2.2 注重药品说明书的学习
药品说明书是载明药品的重要信息的法定文件，是选用药品的法定指南和科学依据[3]。药品说明书涵盖的内容非常丰富，从专业角度对药品说明书进行解读和分析，可以提高学生对药物和药理知识的直观认识。譬如了解药品的通用名和商品名的区别，了解批准文号和国药准字的意义；详细解读药品说明书中有关“药理毒理、药代动力学、不良反应、禁忌”和“适应症”等条目，和药理学教学中的“药理作用、体内过程、不良反应”和“临床应用”等对应起来，逐条分析，有助于提高学生对药理学的学习兴趣，加强学生对药理学知识的直观认识。本科室为保证研究生、住院规培医师对药品说明书的掌握度，与临床药师合作制定了本科室药品说明书集，定期组织科室成员按类别对药品说明书进行统一学习，并着重对药品的适应症、用法用量、儿童用药及不良反应知识进行考核。
3 树立临床药学学科理念，注重临床药学实践技能的培养
临床药学学科是最具活力的药学领域之一，临床药学的产生和发展完善了药学学科体系，扩展了药学的范畴，促进了药学学科与临床学科相结合的整体发展[4]。呼吸科作为我院重点专科，也是第一批有临床药师入驻的专科，几年下来积累了大量临床药学培养经验。在培养临床药师的过程中，我们发现，临床药学的很多培训内容并不只适用于临床药师的培养，同时也适合临床医师的药学技能培养，具体可按以下几个方面进行实践。
3.1 处方、医嘱审核点评
能够开具合格的处方、医嘱是一位合格医生的基本功，然而在实际的临床工作中有相当比例的具有处方权的医生都会在开具处方、医嘱时犯形形色色的错误。为减少错误的发生率，本科室邀请药剂科负责处方点评的专职临床药师在科室内举办处方、医嘱点评的讲座，并组织科室成员集体学习卫生部印发的《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》。在常规临床工作之余，定期组织科室成员点评随机抽样处方以及现行医嘱，在工作中自我检查、自我纠错，最终提高处方、医嘱质量。经过3年的整治，我科处方合格率从整治前的67.8%上升至整治后的90.2%，医嘱合格率从整治前的80.5%上升至整治后的98.4%。
3.2 患者用药教育
我院呼吸科是苏州市重点专科，设有独立的哮喘中心，是全国最早成立的哮喘中心之一，儿童哮喘的诊治在江苏省乃至全国均具有一定的影响力。我院的哮喘门诊采取医师与临床药师共同出门诊的方式，医师负责诊断、开具处方，临床药师负责患者用药教育工作，特别是吸入装置的用法指导。经过一段时间的实践，发现此种形式对于提高儿童哮喘的用药依从性有很好的效果。由于临床药师数量有限，同时也为了提高本科室研究生、住院医生对哮喘专科用药技术的掌握程度，我们要求青年医师跟随主任及临床药师共同出门诊，从学习用药教育到单独开展用药教育，最终要求其不但能熟练指导患者应用吸入装置，而且能主动研究患者的心理，考虑如何更好地让患者接受用药教育。
3.3 药物不良反应的搜集与上报
药物的两面性即药物的治疗作用和药物不良反应。2010年12月13日经卫生部部务会议审议通过了《药品不良反应报告和监测管理办法》，自2011年7月1日起施行。由于开展药物不良反应监测上报有促进临床合理用药的重大意义，同时也为配合我院药物不良反应工作组的工作，本科室在青年医生与青年护士中选拔人员作为病区药品不良反应上报负责人，接受医院层面培训之后负责我科药物不良反应的搜集与上报。同时，由上报人负责定期在科室内开展药物不良反应知识讲座，并通报前一阶段药物不良反应发生情况。经过3年的培训，我科不良反应成功上报例数由2012年的36例上升至2014年的89例，获得显著成效。
4 关注由学生到临床用药实践者的角色转变，重视毕业后教育
无论从知识水平还是执业资格来说，药理学学校教育并不能完成直接参与临床实践，毕业后教育则是实现由学生到临床用药实践者的角色转变不可或缺的环节。因此，不能将药学教育仅仅看作是学校教育，相关人士更应该重视药学毕业后教育，坚持临床途径，通过临床实践，将教育获得的知识转化为临床药物应用的技能。如药理学教学中，经典老药应用时间长，作用机制清楚，是重点掌握的内容，而临床上由于诸多原因，使用新特药的现象非常普遍，学生困惑于临床用的药物没学过，学过的药物临床不用，在临床教学中给学生适机地介绍相关知识，有助于帮助学生摆脱这一困惑。另如在讲授抗菌药时强调抗菌药的应用原则，合理配伍以及抗生素滥用的危害；将学生熟悉的一些广告药物与所学同类药进行比较，让学生理解新药由于用药历史短等原因，缺乏特殊人群的药动学参数，其不良反应也有待进一步监测，应慎重使用等理念，既加深了对知识的掌握，又提高了医学专业学生的社会责任感。
5 结语
药学服务的概念最早由Hepler和Strand提出，即以提高患者生命质量为目标，提供负责任的药物治疗[5]。迄今为止，我国医院药学已取得长足进步，在认识程度、工作内容、研究方法及手段等方面都有较大发展。这种发展并不仅仅局限于医院的药剂部门，同时也需要临床医生的大量参与[6]。临床医生需要从单纯的临床诊疗服务中走出来，取而代之以医学、药学的多元一体化服务，才能够真正体现自身在保障合理用药、提高医疗水平、减少药品不良反应及杜绝药疗事故等方面的价值。因此，着力培养医学生全方位的临床技能，全面、规范地提高医学生的诊疗水平是每一位医学教育工作者应尽的义务。本科室经过以上实践，为多元化医学人才的培养积累了一定经验，从多元化创新型思维的培养到实际临床技能和知识面的拓展都取得了良好效果，为多元化医学人才培养探索出一条新路。
参考文献
[1]于海玲，陈正爱，曲香芝.药理学教学改革初探[J].时珍国医国药，2006，17（5）：894.
[2]杨振华.指南与循证医学[J].中国循证医学杂志，2004，4（11）：747-749.
[3]黄亮，申向黎，陈力，等.正确认识并有效规范超说明书用药行为[J].中国医院药学杂志，2009，11：949-951.
[4]屈建，刘高峰，朱珠，等.我国医院药学学科的建设与发展（下）[J].中国医院药学杂志，2014，34（17）：1423-1433.
[5]王天晟，聂小燕，谢晓慧，等.美国药学服务课程群设计对我国培养临床药学人才的启示[J].中国药学杂志，2012，47（9）：739-742.
[6]汪燕燕，许杜娟，夏泉，等.临床药师培养模式的探索[J].中国医院药学杂志，2009，29（22）：1946-1948.
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