胰岛素治疗的循证医学研究

循证医学研究是对大规模的患者长期地给予某种药物或疗法进行治疗，通过分析这些患者在数年或数十年后疾病的控制情况，和发生了多少有害的并发症或多少死亡率，来客观地评判这种药物或治疗的疗效。

关于胰岛素治疗，在20年前曾经在美国加拿大进行过一项著名的循证医学国际研究——糖尿病控制和并发症试验(DCCT)，该研究目的是要观察良好的血糖控制是不是可以减少、延迟或避免糖尿病的晚期并发症。研究是在美国和加拿大的29个医学中心进行的，参加的患者是1441个1型糖尿患者，他们都需要终身注射胰岛素治疗，当年他们的年龄在13～39岁。DCCT研究将他们分为两组，一组(726人)按常规方法进行胰岛素治疗，即每日注射两次短效加中效胰岛素，每天至少要自测血糖1次，每月到门诊看病一次。而另一组是强化胰岛素治疗组(711人)，他们全部采用每日多次胰岛素注射(≥3次／日)(其中有242人还采用了胰岛素泵治疗)，每天要自我监测血糖4—7次(三餐前、睡前、三餐后及凌晨2：00～3：00的血糖)，患者必须根据每天血糖的高低及时调整胰岛素剂量，以保持血糖达标。

研究开始前，这两组患者的血糖控制水平相似：平均血糖分别为12．7mmol／L和12．9mmol／L，HbA1c分别为8．8％和8．9％。由于采用了不同胰岛素治疗方法与不同的最终控制目标，在10年后(1993年)就看到了两组非常显著不同的后果：常规治疗组10年来平均血糖为12．8mmol／L，HbAlc为9．1％，而强化治疗组平均血糖水平为8．6mmol/L，HbAlc为7．2％(正常范围4．3％～6．1％)，与常规胰岛素治疗相比，强化胰岛素治疗使患者的HbAlc减少了1．9％，平均血糖下降了4．3mmol／L，糖尿病视网膜病变发生率减少了76％，原来已患有的视网膜病变进一步恶化率减少了54％，糖尿病肾病发生率减少了34％，原来已患有糖尿病，肾病进一步恶化的人减少了56％，糖尿病神经病变发生率减少69％。

DCCT结果告诉我们：强化胰岛素治疗疗效优于常规治疗。就多数人讲，每日多次注射胰岛素的方法控制血糖优于每日注射二次胰岛素的方法，无论从血糖控制水平还是减少或延缓并发症发生上看都是如此。DCCT已过去20年了，为什么医生直到现在仍然对几乎绝大数糖尿病患者采用常规胰岛素治疗的方法呢?有的医生说打两次针方便，但他们是否想过：对糖尿病患者最重要的是注射方便，还是控制高血糖预防并发症？有的医生说患者愿打两次针，但医生是否向患者介绍过两种治疗对血糖控制的差异？是否让患者监测过除空腹血糖以外的其他时点的血糖和每三个月监测一次糖化血红蛋白(HbA1c)呢?我认为今天在部分糖尿病患者胰岛素治疗中出现的血糖波动大、持续高血糖、频繁低血糖、疗效差的主要原因在于医生对胰岛素制剂的选择不当，有些医生或者不了解或者完全忘记了DCCT的结论，有的医生甚至只知道有预混胰岛素制剂，不知道还有其他的胰岛素制剂，也不会用其他的胰岛素制剂。用DCCT结论指导胰岛素治疗刻不容缓！