摘要：骨盆骨折多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致。运动时突然用力过猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收缩，亦可造成其起点处的骨盆撕脱骨折。低能量损伤所致的骨折大多不破坏骨盆环的稳定，但是，中、高能量损伤，在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。骨盆骨折发生率仅低于四肢和脊柱骨折的发生率，其合并失血性休克发生率明显高于四肢或脊柱骨折。低能损伤性骨折多数是稳定性骨折，诊断和治疗难度不大，患者均能预后良好。高能损伤则诊断和治疗困难。
关键词：骨盆骨折；临床诊断；临床治疗；研究进展
骨盆骨折是一种严重外伤，多由直接暴力骨盆挤压所致。多见于交通事故和塌方。骨盆骨折创伤在半数以上伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克，及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率[1-2]。以往多选择保守治疗，临床致残率、死亡率均较高。现行的内固定治疗、外固定治疗均能取得良好效果[3-5]。
1骨盆骨折的分类
骨盆骨折有多种分类方法，依据骨折位置分为撕脱性骨折、骨盆环独立性、骨盆环双骨折、骶骨或尾骨骨折、髋臼骨折并发股骨头中心脱位。根据骨折损伤机制分为：① A型：稳定性轻度骨折移位，其中骨盆边缘骨折但不累及骨盆环者细分为A1型，骨盆环骨折或轻度移位但骨盆环仍然稳定者细分为A2型，骶骨、尾骨横断性骨折但不波及骨盆环者细分为A3型；② B型：旋转不稳定、垂直稳定，骨盆损伤后侧张力带和骨盆底完整，髋骨能旋转不稳定。骨盆翻书样外旋损伤，前后向挤压暴力作用于骨盆导致耻骨联合分离者为B1型。骨盆侧方挤压损伤、髋骨内旋损伤者为B2型。双侧B型损伤者为B3型。③ C型：不稳定性骨折、骨盆旋转不稳定。单侧骨盆损伤者为C1型。双侧骨盆不稳定者为C2型。两侧C型损伤合并骨盆环破裂、髋臼骨折者为C3型[6]。
2临床诊断研究
骨盆骨折常常危及生命安全，在生命体征稳定后腰再次检查确认，掌握是否出现并发症、是否有四肢骨折或肋骨骨折、颅脑或腹部受损、血气胸等。
2.1影像学检查诊断
2.1.1 X线诊断 通过下述三个骨盆象标准进行诊断：①前后位检查骨盆骨折基本征象；②入口位检查骨盆环完整性、半骨盆环前后移位。其不稳定征象包括骶臀线间断、坐骨结节撕脱、半骨盆向上或向后一位1 cm以上、骶髂关节骨折或脱位，这些证明半骨盆骶髂后韧带和骨间韧带均受损；③出口位检查骶骨、髋臼、髂骨翼以及髂耻隆突位置骨折，其不稳定征象包括横突骨折、耻骨联合分离2.5 mm以上、髂骨翼骨折5 mm以上。疑似合并髋臼骨折或软骨受损的患者增加闭孔斜位、髂骨斜位检查，以分辨髋臼前柱与后壁、髂臼后柱与前壁损失情况[7]。
2.1.2 CT扫描 CT整体显示骨盆骨折不如X线，但对骶骨裂缝骨折和骶髂关节粉碎性骨折等局部微小损伤显示效果较好，同时能显示骶髂后部韧带损伤、骨折周边脏器及大血管损伤、骨折血肿等软组织阴影。Magid研究认为CT扫描时骨盆骨折的诊断基础，有利于医生掌握损伤范围和确定合并症情况。螺旋CT三维重建技术通过表面轮廓重建技术、容积性重建技术处理CT扫描数据而形成三维立体图像，直观、立体、完整的显示骨盆情况，对骨盆骨折的诊断提供可靠参考依据。同时多层螺旋CT分辨率更高，骨折诊断更加准确[8]。
2.1.3 DRI（旋转数字成像） Patel研究报道DRI能清楚显示骨盆与髋臼多斜位影像，获得最佳髂骨闭孔斜位投射相。DRI对髋臼骨折诊断和分型具有重要参考价值。
3骨盆骨折的临床治疗研究进展
骨盆骨折分为稳定型和不稳定型，前者在生理条件下骨盆受力无移位，后者垂直方向不稳定。一般稳定型骨折患者卧床休息、限制负重后能逐渐恢复。
3.1外固定架治疗 70年代中期骨盆外固定器开始应用于临床，外固定器不仅能有效固定不稳定型骨折，还能有效控制出血，降低重度骨盆骨折致死率[9]。80年代后骨盆骨折的治疗效果不断提高，90年代开始主张使用外固定器控制不稳定型骨折出血性休克患者的出血[10]。外固定手术治疗主要优势在于：对患者损伤小、固定操作简单可靠；具有很好的调节性、并发症少；能有效固定骨折移位、减小骨盆容积、控制出血、稳定血流动力学；也可作为暂时性治疗手段或内固定治疗的辅助手段[11]。Garbuglia研究报道57%骨盆骨折出血性休克患者死于过度失血，应用外固定架和动脉栓塞后未出现死亡病例。外固定治疗适应证为：急诊处理中不稳定型骨折患者；临床处理，为后继检查和内固定手术提供方便；明显畸形的稳定型骨折；旋转合并垂直不稳定损伤的一般治疗[12]。
3.2内固定治疗 多数学者研究发现不稳定型骨折患者处理外固定治疗外，更应该开放复位。内固定是生物力学角度上最牢靠的固定方式。研究表明垂直不稳定型骨盆骨折在外固定单独治疗时疗效不佳。在急救处理中可以选择外固定为临时固定手段，以在短期内控制出血和减少继发性损伤[13]。开放复位内固定手术治疗指征包括：单纯后部韧带损伤者；闭合复位失败者；外固定后仍移位者；多发伤者；伴有髋臼骨折者；剖腹探查应用钢板固定耻骨联合分离；C型和Young LCⅡ型以及耻骨联合分离25 mm以上者。Mata研究发现前后骨盆损伤者一定要进行后骨盆固定，耻骨联合分离10 mm以上或耻骨移位20 mm以上者还必须进行前环固定[14]。
3.3保守治疗 研究认为部分不稳定型骨盆骨折因涉及骨盆后部使得手术显露和内固定困难，同时多数骨盆骨折患者在牵引、手法复位后骨折能愈合，因此建议选择保守治疗。国内有研究报道牵引治疗骨盆骨折保留了中医治疗特色，能减轻经济负担，且操作方便、疗效可靠，重要的是能有效避免手术带来的感染、二次手术以及对患者损伤等缺陷[15]。
4结论
临床手术治疗能使大多数患者骨折愈合良好，快速恢复功能。现在，临床主要通过外固定、内固定以及两者相结合进行手术治疗骨折，但不可忽视手术本身对患者的创伤和操作技术的要求[16]。要全面检查和诊断患者全身状况，综合考虑损伤程度、医疗水平等因素作出合理的治疗方案。
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编辑/肖慧
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