摘要：目的 探讨胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor， GIST） CT诊断价值。方法 回顾性分析39例经手术病理和免疫组织化学证实的GIST患者的临床及CT检查资料，并将CT表现与病理诊断进行对照。结果 39例GIST中，良性共9例，恶性共30例。发生在胃肠道26例，恶性19例；发生在胃肠道外13例，恶性11例；肿瘤<5cm组14例，恶性7例；肿瘤≥5cm组25例，恶性23例；有囊变坏死30例，恶性29例；无囊变坏死9例，恶性1例；11例有转移均为恶性，28例无转移，恶性19例。GIST的发病部位、大小、有无囊变坏死及转移对肿瘤的良恶性的鉴别有统计学差异（P<0.05）。发生在胃肠道外的GIST恶性程度高，肿瘤≥5cm组恶性程度较高，且肿瘤的大小与肿瘤恶性程度呈显著正相关，有囊变坏死及转移的GIST恶性程度高。结论 CT检查对GIST的定位、定性诊断有重要价值，多种CT征象有助于对GIST良、恶性做出准确判断。
关键词：胃肠道间质瘤；体层摄影术；X线计算机
胃肠道间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumor， GIST）是一种具有恶性潜能的非定向分化的消化道间叶性肿瘤。GIST的生物学行为从良性到显著恶性不等。病理在进行良恶性分级主要根据有丝分裂程度、肿瘤大小及位置。但因病理取材有限，不能对肿瘤进行准确分级。GIST良、恶性的病理诊断上仍需结合肿瘤的大体形态及生物学行为等综合考虑，这就需要结合CT征象作为辅助诊断。本文旨在探讨GIST的CT征象对肿瘤良恶性的判别，为临床及病理诊断提供参考。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院2009年3月～2012年3月经手术病理、免疫组化证实的GIST的CT影像资料52例，其中男34例，女18例，年龄25～76岁，平均年龄50.2岁。患者多以上腹部不适、消化道出血就诊，临床表现为腹痛、腹胀、黑便、呕血及进食哽咽感等。病程7d～20年。
1.2设备与参数 采用螺旋CT扫描机。常规胃肠道准备，平扫层厚10mm，层距10mm，扫描范围包括肝、肾及触及的肿块。平扫后行双期增强扫描：经肘静脉以2.5 ml/s流率注射对比剂碘海醇（300 mgI/ml）75～100ml，注射后25～30s行动脉期扫描、55～65s行静脉期扫描，部分病例行回顾性薄层重建，层厚1.25mm，层距1.25mm，传到ADW4.2工作站进行图像后处理。
1.3影像分析方法 由两名有丰富工作经验的影像诊断医师独立阅片，对GIST的CT影像学表现进行系统观察，CT征象包括病变的发病部位、大小、形态、生长方式、密度及强化方式、有无出血坏死、周围淋巴结转移及远处转移灶等方面。最后通过协商确定诊断。
1.4病理学良恶性判断标准 依据Emory等[1]提出的标准将GIST分为良性、恶性和潜在恶性（交界性）。
2 结果
2.1手术病理 光镜：肿瘤主要由梭形细胞构成，呈编织状、栅栏状或上皮样排列，胞浆较丰富，红染，核有一定异型性，部分可见核分裂。免疫组化：CD117（+）52例，CD34（+）30例，Vim（+）28例，Actin（+）20例，S-100（+）8例，desmin（+）5例。根据上述病理学良恶性诊断标准诊断为良性12例，交界性或不能确定良恶性者10例，恶性30例。
2.2 GIST的位置、大小及形状 发生于胃部20例、食管2例，十二指肠10例，空肠或回肠者8例，结肠直6例，胃肠道外（包括肠系膜或网膜、腹膜后及盆腔）5例，其中食管下段及胃底贲门部联合受累1例。良性共12例，恶性共40例。发生在胃肠道46例恶性38例，发生在胃肠道外6例恶性2例，GIST发病部位以胃肠道外的GIST恶性较常见。肿瘤大小2cm×2.5cm～12.0cm×10.5cm不等，良性组肿瘤大小（2.6±0.5）cm，恶性组肿瘤大小（8.7±0.5）cm，肿瘤多呈圆形或椭圆形，少数呈亚铃形。
2.3GIST的密度平扫 等密度者4例；周边等密度，中心密度略低伴圆点状钙化者1例。周边等密度，中心见单发或多发低密度或略低密度14例，其中1例可见蜂窝气体影。增强：52例中明显强化者30例、中度强化者12例、轻度强化者10例。
3 讨论
GIST是一类独立的来源于胃肠道壁间叶组织的非定向分化肿瘤，电镜及免疫组化表明，肿瘤内是由不同数量的KIT（CD117，干细胞因子受体）染色阳性的梭形细胞或上皮样细胞组成[2]，依据梭形细胞和上皮样细胞的比例，可分为梭形细胞型、上皮样细胞型、梭形细胞和上皮样细胞混合剂。目前CD117是公认的GIST诊断特异性抗体，90%～95%的GIST都表达CD117。
GIST发生胃部最多见，其次为小肠，少量起源于网膜或肠系膜区、腹膜后间隙等。本组以胃肠道外GIST较多见，且多为恶性。平扫多表现为圆形或类圆形软组织肿块，少数呈不规则形或分叶状，局限性向腔内、腔外或同时向腔内腔外混合生长，且多以向腔外生长为主，因此很少出现肠梗阻征象[3]。良性者肿块直径多小于5cm，密度均匀，与周围组织分界较清；恶性着肿块直径多大于5cm，对周围组织浸润相对轻微，肿块密度不均匀，其内部易出现大小不等、形态不一的囊变坏死区，囊变区出血常见，钙化出现率不高。增强扫描肿块实性部分强化多较明显，呈轻中度至明显均匀强化。发生在胃肠道外的GIST体积较大，肿瘤内均可见不同程度液化坏死区，呈囊实性改变，但瘤体内不出现气液平面，增强后扫描不均匀性强化，低密度囊变坏死区无明显强化，瘤体实质部分强化模式与胃肠道内的GIST一致。胃肠道外的GIST转移和播散模式与恶性GIST一致，可通过血行和种植转移至肝、腹膜和肺等部位，其中，肝脏转移在原发或复发的GIST中常见，而淋巴结转移少见。少数直径小于5cm的GIST也可为恶性。
多层螺旋CT的图像后处理技术对于肿瘤的定位、周围器官的关系以及供血情况具有很大的优势，对于胃肠道间瘤形态、密度、定位、血供及周围情况具有良好表现，对于恶性GIST的判断具有一定特征性。总之，根据GIST的多种CT征象判断肿瘤的性质及良恶性程度，GIST的CT检查有助于病理学对其良恶性做出准确判断。
参考文献：
[1]Emory TS， Sobin LH， Lukes L， et a1. Prognosis of gastrointestinal smooth-muscle （stroma1） tumors： dependence on anatomic site[J]. Am J Surg Pathol， 1999， 23（1）： 82-87.
[2]邹玉坚？郑晓林？杨沛钦，等.？胃肠道间质瘤的CT？和MRI分析[J].中国CT与MRI杂志，2008，6（1）：30-40.
[3]袁汉强，崔冰，区尚之，等.？胃肠间质瘤MSCT三期扫描的CT诊断价值[J].中国CT与MRI杂志，2009，4：48-50.编辑/王敏
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