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[摘要] 目的 探讨冠脉介入诊疗技术分级管理在冠脉介入培训中的作用。 方法 回顾性总结我科实行手术分级管理前后两组接受培训医师的基本资料、培训结果，进行比较分析。 结果 实行手术分级管理后接受培训医师在理论知识水平、介入技能考核水平方面明显高于实施手术分级前的医师（P<0.05）；并发症发生率明显低于后者（P<0.05）；国家考试的通过率也略高于后者。 结论 手术分级管理制度对冠脉介入培训有很好的促进作用，效果显著，一方面提高了培训医师的知识水平和介入操作技能；另一方面降低了并发症发生率，保证了医疗安全。
[关键词] 冠状动脉介入治疗；冠状动脉造影；冠心病；培训；教学；分级
[中图分类号] R654 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）06-0133-04
[Abstract] Objective To explore the role of classification management of coronary interventional therapy in coronary intervention training. Methods The basic data and training results between the two groups before and after surgical classification management in our department were retrospectively summarized and comparatively analyzed. Results After surgical classification management， the levels of theoretical knowledge and skill assessment in the physician who received the training were significantly higher than those of the physician before surgery classification（P<0.05）. The incidence of complications in the former was significantly lower than that of the latter（P<0.05）. And the national examination pass rate in the former was also slightly higher than that of the latter. Conclusion Surgical classification management system has a good effect on coronary intervention training， and the effect is remarkable. On the one hand， it improves the knowledge level and intervention skills of the training physician. On the other hand， it reduces the complication rate and ensures the medical safety.
[Key words] Coronary intervention therapy； Coronary angiography； Coronary heart disease； Training； Teaching； Classification
在我國，冠状动脉介入治疗已处于快速发展时期，与此同时，国家卫计委颁布了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》[1]，成立了冠脉介入培训基地，旨在整体规范、提高我国的心血管介入治疗操作人员和单位的技术水平[2]。近年来，各基地的培训工作也如火如荼地开展起来，为国家培养了大批冠脉介入医师。但在培训中也暴露了一些问题，如培养方案相对固定：目标要求固定，培养过程固定，而这些学员具有不同的起点，不同的学习能力和学习进程，固定的培养模式无法实现个体化的培养，对于起点高的学员无法培养出更高水平的技术人才，而也有一些起点低的学员培训较为仓促，影响培养质量；另外，最终考核基本是理论考核，不能反映学员的实际水平。因此在卫计委《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》和培训大纲的指导下，探索个体化的培训方案非常必要，有利于保证学员在较短的时间内掌握心血管介入技术[3]，更好地为人民健康服务。在培训学员的同时，各基地也不断接纳许多来“深造”冠脉介入技术的进修医师，如何管理好、培训好这部分医师非常重要。首都医科大学附属北京友谊医院心内科是国家冠脉培训基地，在培训方面积累了较多的经验[4]。近年来，开始将冠脉介入诊疗技术进行了分级，并建立了较为完善的个体化的培训管理制度，将冠脉基地学员和进修医师统一进行培训，收效明显，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2010年9月～2015年9月我科招收的学习冠脉介入专业的医师，包括冠脉介入培训学员及进修医师，共53名，其中男48名，女5名；学员28名，进修医生25名，全部为一年制学习。参照培训及教育管理方式，将53名学习医师分为两组，一组是2010年至2013年招收的医师，未按照手术分级制度管理制度培训教学，即A组，共31名，其中学员16名，进修医师15名；另一组2014年至2015年招收的医师，采用我院2014年新制定的手术分级管理制度进行培训教育，即B组，共22名，其中学员12名，进修医师10名。
1.2研究方法
1.2.1 基本资料的收集 收集两组医师的基本信息，包括性别、年龄、学历、工作时间、工作单位级别等；回顾收集入我科时的冠脉介入知识掌握的基础情况，包括既往在原单位参加冠脉介入手术的时间，完成手术类别（Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级等），已完成手术例数等，对于2014年之前参加培训的医师，也按其入科时基础状况与手术分级目录中的各级别手术相对应进行划分。
1.2.2培训和教学方法 入科评估：两组所有医师入科评估内容相同，包括入科理论考试（冠脉介入部分）和介入操作评估（见1.2.1）。
出科考核：参照国家卫计委《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》及基地配套教材要求[5]，两组医师出科考核相同，包括笔试和操作考试。
培训教学方法：两组中冠脉基地学员的培训教学均参照国家卫计委《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》及基地配套教材实施，进修医师也参照进行。此外，B组医师在此基础上又依照我院制定的手术分级管理制度进行教学和培训。
手术分级管理制度：我科制定的手术分级目录，共分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四级，其中Ⅳ级中部分又分为Ⅳa和Ⅳb级。手术分级管理制度包括依托手术分级的两个制度：一是本科医师的准入培养制度（完成基地培训后）制度；二是对学员和进修医师的教学培训制度。本文仅列出后者。见表1。
手术分级管理下的学员和进修医师的教学培训制度：在手术分级基础上我们制定了相应的冠脉介入培训教学制度。具体如下：（1）未参加过介入手术者，在导管室观摩学习1个月；1个月后开始参加逐步参加Ⅰ级手术，如冠脉造影操作，操作逐步增加，遵循消毒铺单-穿刺-操作导管-的程序，逐步放手，完成Ⅰ级手术300例以上可申请Ⅱ级手术，经科室考核合格后可进入Ⅱ级手术，以后每完成300例下一级操作可申请考核，考核合格即可进入下一级手术操作；考核未通过继续留原来级手术操作，每个月进行考核一次；（2）作为术者参加过冠脉介入手术者，均从Ⅰ级手术开始直接参加冠脉介入手术；（3）作为术者仅参加过Ⅰ级手术者，在参加手术第3个月方可参加考核，考核合格进入Ⅱ级手术操作学习，以后每完成200例可申请下一级考核，考核不合格仍留在Ⅰ级操作学习；（4）作为术者参加过Ⅱ级手术者，可从第2个月参加考核，考核通过后参加Ⅱ级手术操作，完成100例以后可参加下一级考核；考核未通过仍留原来级别学习；（5）作为术者参加过Ⅲ级手术者，也可从第2个月参加考核，考核通过后参加Ⅱ级手术操作，不受例数限制，可随时参加考核，考核通过后参加Ⅲ级手术，完成100例以后可参加考核，合格进入Ⅳ级学习；（6）Ⅳb级手术原则上不推荐学员或进修医师单独操作，可与上级术者或带教老师同台操作；（7）任何级别手术中出现操作相关的严重并发症2个月内不得申请考核；出现死亡病例，术者3个月内不得提出考核。
1.3 培训结果收集与评价
收集所有医师学习过程中的并发症发生例数，包括冠脉造影和冠脉介入治疗，计算两组医师平均每位医师的并发症发生率；收集两组医师中基地培训学员参加国家考试的通过情况，计算两组学员的通过率；收集两组医师培训结束时科室内四级手术的考核结果（2014年前参加培训的医师，也按照其最终出科时的考核结果评定手术级别），计算不同级别术者的比例，并进行比较；对最后结束时的理论考试进行统计分析。
1.4统计学方法
采用SPSS 20.0 软件录入数据并进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料用率表示，采用行×列表的χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组医师基本资料
两组医師在学员（或进修医师）所占比例、性别、年龄、学历、培训前基础水平、入科考试成绩方面均无显著性差异。见表2。
2.2 两组医师学习期间并发症发生率
两组医师学习期间发生的并发症，在冠脉造影检查中主要有：局部血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、气栓、血管迷走反射、冠脉痉挛、开口夹层等；在冠脉介入治疗中主要有：冠脉夹层、支架脱载、分支闭塞、血栓形成、慢血流和无复流、冠状动脉穿孔等。A组共发生各种并发症51例，平均每位医师（1.6±0.7）例，B组共发生24例，平均每位医师（1.1±0.6）例，两组比较，B组明显低于A组（P<0.05）。
2.3 通过国家介入资质考试结果
A组16名学员均参加了国家考试，其中13名通过了考试，通过率81.25%；B组9名参加了国家考试，8名通过了国家考试，通过率88.89%。B组高于A组，但无显著差异（P>0.05）。
2.4 培训结束时医师考核结果
培训结束时，两组间各级术者所占比例有显著差异，A组Ⅰ级术者比例明显高于B组；B组Ⅲ级术者比例高于A组，Ⅱ级术者两组间无显著差异。见表4。
3 讨论
近年来，卫生部门和许多地方、医院均制定了手术分级制度、介入诊疗技术分级制度[6-10]等。心血管介入诊疗技术分级管理也势在必行[11]。我院也响应国家卫生部分号召，建立了冠脉介入诊疗技术分级目录，目的主要是为了将手术量化分级，严格规范管理，实行准入制度，确保手术质量与安全（但不作为病历书写依据）。同时在手术分级目录指导下，建立了个体化的针对于基地学员和进修医师的培训和教学制度，对参加冠脉介入学习的医师实行统一管理。实行该制度以来，参加学习的医师进步较快，取得了较以往更好的成绩，表现为：（1）学习期间手术并发症明显减少，该制度实行前平均每位医师并发症发生为（1.6±0.7）例，实行后每位医师（1.1±0.6）例，两组差异明显。其原因：第一，该制度实行后，要求严格按级别操作手术，包括带教医师和学员都不能随意越级，这样保证了手术安全，减少了手术并发症；第二，对出现操作相关的严重并发症做了规定，限制了今后的考核；第三，学员主观能动性增强，责任心增强，能主动规避风险。（2）基地学员的国家考试通过率也有增加，但由于两组医师数量有限样本较小，未能达到统计学差异。（3）使更多的医师能参加更高级别的手术，并考核合格，在较短的时间内尽量培养出更高级别的介入人才[12]。由于该培训制度照顾到个体差异，采用了个体化的培训方案，使得每位医师能得到适合自己的个体化的培养[13，14]。对于没有参加过介入手术或起点较低者，立足打牢基础，踏踏实实地学起，对相关操作的例数，及考核时间都做了严格规定，要求手术积累到一定例数才能参加考核，考核通过后才能学习更高级别的手术，所以将更多的考核渗透进平时的培训中，保证了他们更加扎实地掌握技术[15]；对于已经有一定介入手术基础的医师，采取实践考核办法，从中识别出基础好能力强的医师，尽快进入到Ⅱ级或Ⅲ级培训，避免以往长时间在Ⅰ级或Ⅱ级手术中大量重复操作，保证了他们有机会向更高级别的手术学习；对于个别基础好，能力强的医师，保证对他们实行按需分配，不再单纯按劳（劳动量：操作例数或时间）分配，这样节约了他们有限的学习时间。个别学员最后都可以对进行Ⅳ级手术，例如：慢性完全闭塞病变的处理。（4）对理论学习也有促进作用。手术分级管理制度对理论学习也有一定促进作用，机制可能是：在医师努力追求进步，向更高级别手术操作努力的同时，自觉加强了理论学习，因此良好的培训管理体制对医师的促进作用是多方面的。当然，随着介入诊疗技术的普及与推广，各种介入学习班以及心血管会议开展的日益增多和广泛，近几年的医师（B组）较前几年医师（A组）学习机会也更多，因此对他们的理论知识也有一定促进作用，前者成绩更好，这也可能是其中的原因之一。
总之，通过我们的回顾性研究显示，当前的手术分级管理制度对冠脉介入培训起到了积极的促进作用，一方面提高了医师的知识水平和介入操作技能，使其在较短的学习时间内能尽快成长为合格的甚至优秀的介入医师；另一方面也保证了医疗质量和安全。
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（收稿日期：2016-11-22）
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