【关键词】乳腺癌；手术治疗；辅助治疗；综合治疗
中图分类号 R473.74 文献标识码 A 文章编号
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，每年全世界约有135万妇女被诊断为乳癌，其中有42万妇女死于乳癌。我国是乳癌的低发国家，但在国内的发病率也有较大的差别，沿海大城市的发病率及死亡率较内陆地区为高，且近年来又有上升趋势，严重危害广大妇女的健康。目前普遍认为，除了早期诊断以外，综合治疗是使乳腺癌死亡率下降的重要原因之一。乳腺癌的治疗已经从单一手术治疗发展到包括手术、化疗、放疗、生物治疗等的综合治疗。
1手术治疗
1.1乳腺癌改良根治术 20世纪60～70年代兴起的改良根治术，对可手术的乳腺癌的疗效与Halsted根治术相同，且能保持病人良好的胸壁外形和上肢功能。目前主要有两种方式：一是保留胸大肌、切除胸小肌的Patey术式；二是保留胸大肌、胸小肌的Auchincloss-Madden术式。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌应用根治术及改良根治术治疗效果差異无统计学意义，并且改良根治术保留了胸肌，术后外观效果及上肢功能较好，已成为常用的手术方式而取代根治术。
1.2保乳治疗 随着人们对乳腺癌生物学行为的深入认识，辅助治疗的不断发展以及循证医学证据的充实，近年来保乳治疗在我国已经逐渐被医患双方所接受，作为一种治疗规范得到广泛地推广，并逐渐成为早期乳腺癌的治疗标准[1]。已有多项现代前瞻性的随机对照研究和一些非随机对照的回顾性分析比较I 期和Ⅱ期乳腺癌病人中根治性手术与保留乳房治疗的差别，在无病存活率和总存活率方面差异没有显著性[2]。保乳治疗中避免局部复发有3个重要的治疗因素：切缘是否阳性、是否进行了术后辅助放射治疗，以及是否对浸润性乳腺癌进行全身化疗。
1.2.1 保乳手术中的技术问题①手术方式：保乳手术原发灶的术式最常用的是肿瘤广泛切除，该术式在美国被广泛采用；另一种术式为象限切除，需要切除肿瘤所在部位的区段乳腺组织、表面覆盖的皮肤、下方的胸肌筋膜。我国女性乳房不太丰满，象限切除术更易影响乳房的美观。②手术切口[3]：总体上讲，手术切口应位于肿瘤上方。上半部分乳腺癌依据自然皮纹选择弧形或横向切口，下半部分则可选弧形或放射状切口。活检针道最好予以切除。保留皮下脂肪层 、避免分离薄皮瓣 ，残腔严密止血后避免引流，切口建议行皮内缝合。③手术范围：肿瘤广泛切除手术中的关键步骤是准确评估是否完全切除了病灶。在手术标本上、下、内、外与基底各切缘进行定向标记，不仅有利于病理检查，而且在某一侧切缘阳性时，可以避免再次切除原手术残腔周围大量正常组织。
1.2.2 腋窝清扫 腋窝淋巴结受累有重要的分期和预后价值，腋窝淋巴结切除无改善预后价值。对腋淋巴结无转移的乳腺癌患者而言，腋淋巴结清扫本身并无任何治疗作用，而且腋淋巴结清扫还会使部分患者术后出现一定并发症。前哨淋巴结活检在乳腺癌治疗中起着重要作用[4]，其目的是希望通过前哨淋巴结活检来预测腋淋巴结有否肿瘤转移，使腋淋巴结阴性的乳腺癌患者免行腋淋巴结清扫。乳腺癌前哨淋巴结活检适用于临床体检腋淋巴结阴性的乳腺癌患者，而下列患者目前认为不宜行前哨淋巴结活检：①乳腺多发病灶；②患侧乳腺或腋窝已接受过放疗；③患侧腋淋巴结已行活检；④乳腺原位癌；⑤妊娠哺乳期乳腺癌；⑥示踪剂过敏 。在新辅助化疗中获得降期的乳腺癌患者的手术方式选择中，腋淋巴结清扫仍应以化疗前分期为主要参考[5]。
1.2.3保乳手术后的放疗 术后放疗是保乳治疗的重要组成部分，术后放疗可以明显降低肿瘤局部复发率并提高病人生存率[6] 。保乳术后放疗的照射技术包括常规照射和适形调强照射。常规照射可能由于乳腺上下部外形的变化，导致乳腺不同部位的宽度和源皮距的不一致使得靶区内剂量不均匀。适形调强放疗属于精确放射治疗，它是通过先进的医用直线加速器借助于多叶光栅和三维治疗计划系统实现照射野的形状和高剂量区的分布与照射靶区的形状相一致，其结果可以在改善乳腺靶区剂量均匀性的同时进一步减少肺脏和心脏的照射容积和照射剂量，并能够实现乳腺、瘤床及区域淋巴结的一体化照射，如同时补量照射，可避免常规照射时可能存在的照射野交界处或靶区内的剂量冷点和热点，是乳腺癌放射治疗的理想模式。
2 辅助治疗
2.1放射治疗 主要在以下几个方面应用：①早期乳腺癌保乳手术后的乳房根治性放疗；②根治术和改良根治术后的胸壁和区域淋巴结的预防性放疗。③无手术指征的局部进展性乳腺癌的单纯放疗；④局部复发患者的放射治疗；⑤转移性患者的姑息性放疗。内乳区和腋窝区照射必须慎重考虑，因为乳腺癌根治术后这两个区域复发率相对较低，而且这两个区域的照射很容易引发放射性心脏损伤或上肢水肿，影响病人的生存率或降低病人的生存质量。
2.2 辅助化疗 临床上对可切除的原发性乳腺癌施行化疗的目的是消灭亚临床的转移灶，以提高患者的生存率。大规模的随机临床试验显示：联合化疗方案优于单药化疗，多周期化疗优于单周期化疗，超过6周期的术后辅助化疗未能显示存活率的提高，含蒽环类药物的辅助治疗优于CMF方案，含紫杉类药物的辅助化疗显示出更大的优越性[7]。乳腺癌术后放疗和化疗的顺序包括先放疗后化疗或先化疗后放疗（序贯）；同时行放疗和化疗（同时）；化疗一放疗一化疗（夹心）三种模式。放化疗模式的选择主要取决于与局部复发或远处转移相关的因素所占的优势。
2.3 新辅助化疗 新辅助化疗能使相当一部分肿瘤较大的局部晚期乳腺癌原发肿瘤的体积缩小，肿瘤分期降低，缩小手术范围，使更多的患者能实施保乳手术[8]；减少或降低在诊断时已存在的亚临床转移灶和由于手术操作可能引起的肿瘤播散。从手术病理中了解肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，作为手术后调整化疗方案的参考，是一难得的体内药敏试验，可提高病人的远期总生存率和无瘤生存率。在新辅助化疗疗效的评价方法上，钼靶X线假阴性率较高，对人体有放射损伤；彩超对癌肿及腋窝淋巴的形态特征及血流情况描述较清楚，但受检查医师主观因素影响较大；PET/CT与MRI对疗效的评价准确率高，但价格昂贵[9、10]。
2.4 内分泌治疗 内分泌治疗不仅可以用于晚期患者的治疗，亦可以用于手术前的新辅助内分泌治疗和手术后的辅助治疗，提高治疗后的生存率。目前为止，三苯氧胺仍然是乳腺癌辅助内分泌治疗的常用药物。但是绝经后患者在不同阶段单用芳香化酶抑制剂，疗效优于单用三苯氧胺5年。临床上，可以序贯使用三苯氧胺和芳香化酶抑制剂[11]。
2.5 靶向药物治疗 分子靶向治疗因其以肿瘤细胞的特征性改变作为治疗靶点，在发挥更强抗肿瘤作用的同时减少对正常细胞的不良反应。癌基因的过度表达在乳腺癌的发生过程中起重要作用。约有30%的乳腺癌患者存在HER- 2扩增或过表达，故成为一个主要的治疗靶点。目前主要的抗HER- 2治疗包括曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、拉帕替尼等，还没有一种单一的靶向治疗药物能达到单一细胞毒化疗药物的有效率。多项研究均证实了靶向治疗与化疗药物联用后的获益。因此 ，必须注意联合化疗药物的作用[12]。曲妥珠单抗是针对HER- 2基因靶点的第一个分子靶向药物，曲妥珠单抗联合化疗已成为HER- 2阳性表达转移性乳腺癌患者的标准治疗模式[13]。目前多项临床试验显示曲妥珠单抗与阿霉素、紫杉醇、长春瑞滨、环磷酰胺均有协同作用，而与氟尿嘧啶有拮抗作用[14]。
3 三阴性乳腺癌的治疗
三阴性乳腺癌（TNBC）作为乳腺癌病例中的特殊群体，近几年来逐渐被肿瘤医师重视。据统计三阴性乳腺癌占所有乳癌的20%～40%[15]。TNBC的无病生存率（DFS）及总生存率（OS）均比非三阴乳腺癌差。TNBC复发和转移率高，尤其内脏转移和软组织复发发生率高，而骨转移相对较低[16]。因为缺乏内分泌治疗及针对HER-2的分子靶向治疗的相应靶点，TNBC的治疗在内分泌治疗以及目前的靶向治疗均效果欠佳。手术治疗是一个有效的治疗措施，术后加以放疗可降低肿瘤局部复发和远处转移。与紫杉醇类联合方案术前新辅助化疗虽较敏感，但术后采取这些方案并不能改善 TNBC患者的不良预后，寻找TNBC新的治疗靶点成为目前乳腺癌治疗研究的热点之一。
综上所述，综合治疗是乳腺癌的治疗方向将手术、放疗、化疗、生物治疗等有机地进行综合，对每个患者制订出“量体裁衣”式方案进行治疗将有助于提高乳腺癌的治疗效果。
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