报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年5月-2016年12月咯血者198例，均以咯血就诊且伴有不同程度咳嗽与咳痰症状，男102例，女96例，年龄32～68岁、平均（42.00±3.50）岁；198例患者均表现为间断性咯血，其中144例表现为痰中带血丝，54例为大咯血；咯血原因：支气管扩张96例，肺结核55例，肺癌26例，肺脓肿21例，将其作为观察组。于同期再选取常规保守治疗者54例进行对比研究，即对照组，两组患者年龄、性别、类型、病情等一般资料比较差异无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 排除标准
精神疾病、认知障碍及意识障碍；心肝肾功能严重异常；合并凝血障碍及出血性休克；预期生存期≤6个月；经纤维支气管禁忌症；病历资料不全或依从性差。
1.3 方法
两组患者采用同样的基础治疗，包括密切观察患者生命体征、及时清除气道血凝块堵塞、保持呼吸道通畅、给氧、保证患者血氧饱和度以及迅速止血、原发疾病治疗。
对照组采用酚妥拉明5～10 mg静脉注射，然后酚妥拉明10～20 mg +5%葡萄糖液250～500 ml静脉点滴，连续应用3～5 d；或垂体后叶素5～10 U小壺推入，然后10～20 U垂体后叶素+250 ml葡萄糖缓慢静脉维持；存在垂体后叶素禁忌症者，改为普鲁卡因0.5 g+5%葡萄糖液500 ml静脉点滴，滴速16滴/min，2次/d，如有效改为1次/d，连续5 d。
观察组采用经纤维支气管镜局部注药，即采用Olympus-P60型纤维支气管镜，于纤支镜室治疗，操作者常规用1%丁卡因表面喷雾麻醉患者咽喉部及口腔，经口气管将纤维支气管镜插入患者气管内，之后通过活检口将2%利多卡因注入气管内，利用1∶10 000肾上腺素稀释液10～15 ml、温度≤4℃行局部灌注，抽吸出灌注液，之后灌注冰稀释液，抽吸，反复操作至抽吸液体颜色变淡或清亮。直视下，利用异物钳将气道内血凝块取出，无法取出者可用负压将其吸引。同时明确活动性出血点，将积血积水迅速除去，将2%～6%肾上腺素稀释液局部注入以促进局部血管收缩、减慢局部血流速度；之后将5～10 ml凝血酶注入出血点，5 min后未见出血则退出纤维支气管镜。
1.4 观察指标
观察和记录两组患者一般资料（比如患者性别、年龄、原发疾病、咯血原因、咯血量等）、止血时间、止血效果（近期效果、中远期效果、复发）、安全性。
1.5 疗效判定标准
止血效果参考《呼吸内镜学》，分为显效：治疗后出血停止或偶有少量痰中带血；有效：咯血量显著下降且频率减少、咯血总量不超过100 ml或较治疗前下降50%及以上；无效：咯血量和频率无明显改变。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%[5]。
近期效果：治疗后30 d以内，中远期效果：治疗后30 d以上。
1.6 统计学处理
采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果比较
观察组近期治疗总有效率与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）；中远期总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者止血起效时间比较
观察组12 h内止血起效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；12～24 h与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 观察组经纤维支气管镜局部注药安全性
期间出现短暂性低氧血症1例，予以持续吸氧后缺氧状态改善；术后发热1例，物理降温后好转，无心跳骤停及死亡病例。
3 讨论
咯血作为内科急症，10%～15%可危及生命安全，内科保守治疗病死率高达50%～80%，所以加强咯血及时治疗、保证呼吸道通畅尤为重要[6]。目前关于咯血的治疗以药物治疗为主，例如缩血管止血药，垂体后叶素在大中量咯血中应用效果明显，为常用的止血药物，通过静脉注射可使肺部血管收缩、肺循环血压下降、血管破损部位血块形成而具有止血功效，但部分患者应用后可出现心悸、头晕、恶心等症状，因此使得临床应用范围得以受限，尤其高血压、冠心病更是被列为禁忌证；而近年来常用的酚妥拉明、普鲁卡因等血管扩张药物能通过降低肺动脉压、减少回心血量和肺血容量等具有止血作用；但普鲁卡因等药物对呼吸衰竭、肝肾功能不全以及房室传导阻滞、严重心律不齐等应为慎用或禁用。虽然内科止血药物在小量咯血治疗中应用效果显著，但对于大咯血者而言，出血量大、出血速度快，所以单用药物无法有效控制出血，因此多联合介入或手术等其他手段[7-8]。
经纤维支气管镜作为近年来发展起来的仪器，其柔软可弯曲能达到硬质气管镜无法探及的深度及上叶支气管，且图像清晰，能清楚观察到气道黏膜病变、管腔形态和运动，是否存在异物、出血点、分泌物状况等，被临床广泛应用于呼吸道疾病的诊断与治疗中[9]，但关于经纤维支气管镜局部注药治疗咯血报道较少，不利于该项技术的临床重视与推广应用。本文利用纤维支气管镜局部注药治疗咯血，以期提高治疗效果、降低病死率。结果显示该方法近期治疗总有效率高于常规内科止血药物治疗，但差异无统计学意义（P>0.05），而中远期疗效显示经纤维支气管镜局部注药效果显著且高于常规内科止血药物治疗，差异有统计学意义（P<0.05）。说明经纤维支气管镜局部注药治疗咯血效果显著、作用确切。且经纤维支气管镜局部注药止血起效快，优于常规内科药物，有利于出血的迅速控制，为疾病的进一步治疗创造条件。同时该方法应用安全性良好，患者接受度较高，更利于推广。因为纤维支气管镜对于咯血患者而言能快速清除呼吸道内血凝块、积血、积水，从而保证呼吸道通畅和血氧饱和度。且可于出血点注药，靶点明确；另外本次给予的1∶10 000、温度≤4 ℃的肾上腺素稀释液，有助于局部降温、刺激气道黏膜感受器，反射性引起局部肺血管收缩而加快局部血液凝固；肾上腺素则对肺血管具有强烈的收缩功效，从而使得止血效果倍增。且肾上腺素能松弛支气管平滑肌，防止支氣管镜检查与灌洗所致的支气管痉挛。所以咯血早期即应采用经纤维支气管镜局部注药控制出血。
总之，经纤维支气管经局部注药能快速控制咯血、效果显著，安全可靠，易于患者接受，值得推广。
参考文献
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[9]魏录翠，冯光明.中西医结合治疗肺结核咯血82例[J].中医临床研究，2012，4（10）： 99-100.
（收稿日期：2017-01-20）
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