[摘要] 目的 探讨纤维支气管镜对儿童大叶性肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia MPP） 的应用价值。方法 回顾性分析我科住院的大叶性MPP患儿126例，分为对照组54例和观察组72例。对照组取深部痰标本，观察组在纤维支气管镜下进行支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL），取支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF），两组标本均进行MP-DNA检测，比较两组阳性率及各年龄MP-DNA阳性率构成比。第4周时比较两组的发热时间、咳嗽消失时间、肺部体征消失时间、两组X线肺部病变完全吸收例数，并评价两组治疗效果。 结果 MP-DNA阳性率比较，两组差异有统计学意义（P < 0.05）；各年龄段MP-DNA阳性检出率观察组均较对照组高，以7～9岁MP-DNA检出率最高；两组发热时间、咳嗽消失时间、肺部体征消失时间、胸片完全吸收比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。 结论 纤维支气管镜能早期明确诊断MPP，同时BAL能够显著提高大叶性MPP疗效，具有临床应用价值。
[关键词] 大叶性肺炎； 儿童； 支气管肺泡灌洗； 肺炎支原体
[中图分类号] R563.1+1；R375.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）08-0128-03
肺炎支原体（MP）是小儿社区获得性肺炎中最常见的病原，高峰发病年龄以学龄及学龄前儿童为主。通常认为，肺炎支原体肺炎（MPP）病情一般较轻，对大环内酯类抗生素治疗反应好，具有自限性。但近年来，重症MPP的报道逐渐增多，易合并胸腔积液和肺不张，造成临床治疗困难，可遗留支气管扩张、闭塞性细支气管炎，而且常常伴随肺外表现[1]，如脑炎、心肌炎等，严重威胁儿童的身心健康，甚至危及生命。早期诊断和治疗对疾病恢复和预后有非常重要意义。近年来，随着纤维支气管镜术在儿科逐渐开展，支气管肺泡灌洗（BAL）应用越来越广泛。本文通过对MPP进行BAL，并与常规治疗进行比较，探讨其对MPP治疗的应用价值，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
回顾性分析我院2010年9月～2012年9月住院的 126 例MPP患儿，其中男69 例，女57例，年龄1～14岁，平均 （6.71±4.83）岁，其中1～3岁11例，4～9岁60例，10～14岁55例。所有病例均符合第7版《诸福棠实用儿科学》 支原体肺炎诊断标准[2]，胸片均呈大叶性肺炎改变，血清特异性MP-IgM抗体均阳性（血清MP-IgM检测效价≥1：80为阳性[3]）。分为观察组72例和对照组54例，两组的年龄、身高和体重、病程、病情等均具可比性（P > 0.05）。
1.2排除标准
①存在原发性或继发性免疫缺陷者；②合并其他严重疾病如肝肾功能衰竭、心功能不全、心律失常等；③对药物过敏或不耐受者；④纤维支气管镜不耐受或不配合者；⑤未按研究方案完成者；⑥ 有纤维支气管镜禁忌证者[4]；⑦ 病历资料不全者。
1.3支气管镜检查
纯氧吸入10～15min后，按儿科支气管镜术指南[4]进行BAL。所用纤支镜为BP30型Olympus BF3C40，外径为3.6 mm。术前适当镇静[咪唑安定，每次（0.15～ 0.3） mg/kg，5 mL生理盐水稀释后术前静脉注射]，术中1%～ 2%利多卡因1～2 mL分别在咽、喉、气管及支气管局部黏膜进行表面麻醉，将纤维支气管镜头端紧密插入支气管段成亚段的开口，经无菌注药管快速注入37℃灭菌的生理盐水，毎次（0.5～1.0 ） mL/ kg，总量不超过（1～2） mL/kg，随即负压吸引，收集灌洗液，共2～ 3 次，回收率约50%。并记录总量，立即送检。术中黏膜出血时予1∶10000肾上腺素1 mL局部注入止血，整个术中予患儿鼻管氧吸入[流量（1～2 ） L/min]。常规经皮氧饱和度监测与心肺监护，密切观察患儿呼吸、口唇、面色等情况，如有紫绀出现，暂停操作，支气管镜退至主气管或退出。术后患儿禁食水3 h，以防止误吸，并予布地奈德混悬液1 mg雾化吸入以防喉头水肿、梗阻，术后观察24 h。
1.4 MP DNA 检测
1.4.1 标本采集 对照组患儿清晨刚醒未进食前使用一次性吸痰器，在无菌操作下负压抽取深部痰液或诱导痰，抽取后的痰标本及时送检；观察组经纤支镜行支气管肺泡灌洗获得BALF送检。
1.4.2 试剂 MP 核酸定量检测试剂盒由中山大学达安基因股份有限公司生产提供。
1.4.3 PCR 检测 采用荧光定量聚合酶链反应技术，MP DNA大于 103 copies/mL为阳性。PCR 检测过程中，提取、扩增、电泳检测严格按说明书操作执行。
1.5 治疗方法
两组确诊前给予经验性抗菌治疗，确诊后均采用序贯疗法，给予静滴阿奇霉素（0.5 g/支，爱尔兰辉瑞制药有限公司，国药准字J20090135）10 mg/（kg.d），5 d为一疗程，停3～4 d进行下一疗程；或静滴红霉素（0.3g，哈药集团制药总厂，H23021442）30 mg/（kg.d），每天1次，连续静滴7～14 d。有肺外表现者给予对症治疗。病情较重、肺部影像学表现为急性渗出者，静脉滴注甲泼尼龙针（40 mg，辉瑞制药比利时公司，H20080284） （1～2） mg/（kg.d），3～5 d，根据病情减量。
1.6 疗效判断
①显效：体温正常，咳嗽等症状消失，肺部啰音消失。胸片或CT 基本正常；② 有效：体温正常，咳嗽减轻、咳痰减少，肺部啰音明显减少，肺CT 或胸片病灶吸收；③ 无效：体温> 38℃，咳嗽、咳痰无好转，肺部啰音无减少，胸片或肺CT 无好转。
1.7 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件进行分析，各组数据检验前均进行方差齐性和正态分布检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；多组比较用单因素方差，继以LSD-t两两比较，计数资料比较采用χ2检验， P < 0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组儿童的性别构成及年龄分布情况
两组的性别构成及年龄分布经统计学方法分析后，无统计学意义（P均>0.05）。
两组临床资料比较，差异有统计学意义，观察组明显优于对照组。观察组发热时间、咳嗽消失时间和肺部体征消失时间明显较对照组缩短，且第4周胸片复查，观察组明显有吸收（表2）。
2.2 两组MP-DNA阳性率及年龄构成比
见表3、4。
126例MPP患儿MP-DNA对照组阳性34例（62.9%），观察组阳性59 例 （82.0%）；观察组各年龄段MP-DNA阳性检出率均较对照组高，而两组组内比较，各年龄段MP阳性率基本相似，MP-IgM阳性以4～6岁最多，而MP-DNA检出率以7～9岁最高。
2.3 两组肺炎患儿的临床治疗转归
见表5。
两组临床治疗转归比较，差异有统计学意义（χ2 =15.12，P < 0.01）。说明MPP早期行BAL，可提高疗效。
3讨论
MPP是儿童和青少年时期最常见肺炎之一，MP感染在全球范围内均有发生，主要是社区获得性感染，文献报道MP感染率差异较大（9.6%-66.7%）[5，6]，国内有资料显示MPP在儿童社区获得性肺炎中占10%～20%，流行年份可达到 30%[7]。近年来，婴幼儿MPP发病率有上升趋势，以秋冬季多见，每隔3～6 年出现一次小流行，临床缺乏特异性表现，重者表现为大量胸腔积液、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺纤维化、阻塞性细支气管炎等，而且常常伴随肺外表现[1]，如脑炎、心肌炎、肝炎、肾炎等，严重威胁儿童的身心健康，甚至危及生命。因此，早期诊断和治疗对疾病恢复和预后有非常重要意义。传统的MP分离培养及抗体测定费时、繁琐，且培养阳性率低，判定结果需2～3 周，不利于MP感染的早期快速诊断[8]。
目前MP感染的检测方法主要有PCR、ELISA、血清学诊断的冷凝集试验、补体结合试验、分离培养、间接血凝试验等，但均存在一定时限性，不利于早期诊断和治疗。目前临床上用于 MP感染诊断的方法主要有血清学MP特异抗体检测和 PCR 方法。MP-IgM抗体检测的最佳时机即窗口期往往在MP感染临床症状出现后7～10d才出现阳性，窗口期内血清MP- IgM检测往往为阴性，容易漏诊和误诊。同时，MP-IgM检测阳性率受年龄、时间、B细胞功能等因素的影响，不能对MPP做出早期诊断。有资料显示[9]，MP-IgM检测阳性以<1岁年龄组发病率最低，1～3岁阳性率逐渐增高，4～6岁年龄组间阳性率最高，原因可能为婴幼儿带有来自母体的保护性抗体，也可能是自身免疫器官及其功能发育尚未完善从而导致抗体产生少。但随着PCR技术的应用，5 岁以下儿童 MP 感染检出率也相当高 [10]。因此，血清学MP特异抗体检测用于诊断5岁以下的婴幼儿MP感染存在一定的局限性。PCR方法对早期诊断和鉴别诊断MPP有较高的临床价值。
痰标本送病原学检查是目前最常用的方法，虽然容易得到，但特异性较差。随着BAL在临床逐渐开展，BALF对病原诊断的价值备受关注[11]。BALF由于来自气管内的黏稠分泌物以及痰栓等，直接取材于病变部位，获得病原体的机会增多，且减少了假阳性的发生率，BALF成为病原学诊断的有效方法[12]。本研究表明，MP-DNA阳性率BALF（82.0%）远较痰标本（62.9%）高（χ2 =5.04，P < 0.05），而组内各年龄段MP-DNA阳性率基本相似，大叶性 MPP以7～9岁年龄段MP-DNA阳性率最高。Ferwerda 等[13]报道，5～15 岁儿童 MP 感染后更易发展为大叶性肺炎，与本研究一致。MP 感染患儿之所以易出现大叶性肺炎表现，推测与其生物学特性及免疫病理损伤有关。MP表面的黏附蛋白可以使其避免机体的纤毛清除机制，并产生过氧化物介导的氧化应激反应，同时通过巨噬细胞、淋巴细胞的活化，产生 TNF-α、IL-1、IL-5、IL-6 等细胞因子，最终导致过度的炎症反应，从而造成免疫病理损伤[14]。
由表5可见大叶性MPP疗效与BAL呈显著相关（P < 0.01）。表2 进一步表明，观察组发热时间（11.29±4.37）d，咳嗽消失时间（14.83±5.12）d，肺部体征消失时间（10.95±3.17）d，均较对照组明显缩短。且治疗第4周，观察组患儿胸片完全吸收37例，与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。肺部炎症引起支气管充血、水肿，同时黏液腺分泌亢进，致使排痰不畅，易使痰液在气道内潴留，支气管堵塞，引起肺组织含气量减少，肺容积缩小，导致肺不张。同时，由于肺部感染导致肺顺应性降低，肺泡周围弹力纤维受到损伤，肺部排痰功能减弱，增加肺部多重感染的发生率，而BAL可促使支气管内黏稠分泌物与黏液栓排泄，使气道保持通畅，促进炎症吸收。
MPP常常伴随肺外表现。因此，对于有心脏病、严重心律失常、心功能不全及咯血者建议不予灌洗。但最新观点认为，只要术前准备充分，术中操作熟练，密切观察，BAL并不是绝对禁忌证。因此，对大叶性MPP在BAL操作前给10～15min纯氧吸入，同时要进行心电监护，而且操作者需有一定技术经验。本研究所有纳入对象除了2 例出现紫绀外，未发现气胸及纵隔气肿等严重并发症，表明只要严格把握适应证，BAL不良反应少，且安全可靠。由于本研究中所选病例相对较少，其安全性值得我们继续密切关注。
总之，对具备BAL适应证的大叶性MPP患儿，特别是发热时间较长者，首先考虑BAL，可直视病灶部位，准确清除支气管内炎性分泌物、痰栓及有害病原微生物，解除气道阻塞，有利于感染的控制及黏膜水肿的清除，目标性强、效率高、损伤小，BALF送MP-DNA检测，有助于早期诊断MPP，避免了抗生素应用的盲目性，能较快控制感染。
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（收稿日期：2013-01-09）
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