对照组（n=41）。监测术前（T1）、手术开始15 min（T2）、手术结束拔管时（T3）、手术后24 h（T4）早产儿的心率、呼吸、麻醉深度（BIS）等各项生命体征及不良反应。在T1与T4时间点分别检测患儿血中C-反应蛋白含量、白细胞计数、血糖情况，行统计分析。 结果 观察组患儿在性别、胎龄、体重以及T1时HR、BIS、SpO2的監测结果与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组在T2、T3时早产儿的BIS、SpO2监测结果与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。T2、T3时观察组与对照组的PETCO2比较，差异有统计学意义（P<0.05）。T4时观察组与对照组的C-反应蛋白、白细胞、血糖监测结果比较，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组T1时C-反应蛋白、白细胞、血糖监测结果与T4时比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组在术后肠鸣音恢复、胃潴留的发生率方面与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 右美托咪定经鼻给药联合吸入麻醉能降低早产儿围术期应激反应，减少胃肠道不良反应发生。
[关键词] 右美托咪定；早产儿；腹腔镜；应激反应
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）01-0101-04
全凭吸入麻醉是早产儿常用的麻醉方法，然而清醒状态下行全凭吸入麻醉诱导，可因加面罩给氧、体动反抗、哭闹等操作行增加刺激。早产儿由于器官功能与适应能力差[1，2]，相同的刺激下较足月儿更容易产生应激反应。为此早产儿更容易因应激导致手术风险增加以及术后恢复受影响。探寻一种利于早产儿镇静、镇痛，又能降低手术应激、减少术后并发症的方法具有重要临床意义。近年来丽水市中心医院将右美托咪定滴鼻复合吸入麻醉应用于小儿外科手术，有效减少了围术期应激，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究经医院伦理委员会讨论通过，参与研究的患儿均获得亲属知情同意。选择2013年1月1日～2016年7月31日在丽水市中心医院小儿外科确诊需行外科手术的早产儿82例，采用随机数字表法将患儿分为观察组和对照组，每组41例。其中肥厚性幽门梗阻23例，十二指肠狭窄13例，巨结肠5例，先天性肠闭锁和肠狭窄22例，直肠肛门闭锁19例。排除并存呼吸循环等其他系统畸形，术前存在严重脱水、休克、发热等有麻醉与手术禁忌证的患儿。观察组早产儿在性别比率、胎龄、体重以及手术总时间方面与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2 方法
1.2.1 观察组 术前6 h开始禁食，常规留置胃管。于术前经鼻腔给予右美托咪定2 μg/kg（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格2 mL/200 μg，批号16100932），待患儿入睡后由护理人员抱入手术室以4%七氟烷（江苏新晨医药有限公司，批号14122731）吸入诱导，空氧混合流量4 L/min，意识消失后，再开放外周静脉通路。术中采用压力控制模式通气，手术开始选择气腹压力维护在10 mmHg以下[3，4]。
1.2.2 对照组 术前给予早产儿滴注相同剂量的生理盐水，其他麻醉手术操作参照观察组。
1.3监测指标
监测记录患儿在术前（T1）、手术开始15 min（T2）、手术结束拔管时（T3）、术后24 h（T4）早产儿的心率、呼吸（RR）、麻醉深度（BIS）、SpO2等，记录术后早产儿胃肠道功能如肠鸣音的恢复情况以及其他不良反应等。同时在T1与T4时间点分别检测患儿血中C-反应蛋白含量、白细胞计数、血糖情况。
1.4统计学方法
采用SPSS19.0软件行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，重复测量数据采用重复测量方差分析；计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组生命体征监测结果比较
在T1时观察组的HR、BIS、SpO2的监测结果与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组在T2、T3、T4时早产儿的HR监测结果与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。T4时由于早产儿苏醒，为便于术后监护与管理未开展BIS监测，但观察组在T2、T3时间点早产儿的BIS监测结果与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组T2、T3时SpO2的监测结果与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），但在T4时两组早产儿的SpO2监测结果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2两组术中呼吸参数监测结果比较
观察组在T1时PETCO2与RR的监测结果与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。由于术后24 h（T4）早产儿已拔除气管导管未采集到数据，但观察组T2、T3时PETCO2监测结果与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组在T3、T4时RR的监测结果与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3两组血液应激指标监测结果比较
观察组在T1时白细胞计数、C-反应蛋白及血糖检查结果与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；在T4时观察组的C-反应蛋白、白细胞、血糖监测结果与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。T1时对照组C-反应蛋白、白细胞、血糖监测结果与组内T4时监测结果比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.4两组不良反应监测结果比较
观察组术后呕吐、腹胀的发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后肠鸣音恢复时间、胃潴留的发生率与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
3讨论
早产儿消化道畸形常见于肥厚性幽门梗阻、十二指肠梗阻、肠闭锁、巨结肠等[5]，手术治疗是解除先天性消化道畸形的最佳方式[6]。但围术期早产儿哭闹、挣扎及术中镇痛不足等因素会产生与应激相关的反应，如血糖波动、心率、血压的波动[7]。在镇静镇痛不足时，对于机体功能脆弱的早产儿更容易引起应激状态，导致感染、胃肠道不良反应等[8]，甚至增加围术期败血症和消化道出血等不良反应的风险[9]，为此选择正确、合理的麻醉方法对于早产儿围术期应激控制显的非常重要。
本研究通过采用右美托咪定辅助术前镇静、镇痛联合吸入法开展早产儿术中的麻醉，结果观察组的早产儿心率较采用全凭吸入麻醉的对照组要平稳，在T2起至T4时观察组与对照组比较差异显著（P<0.05），可能与早产儿对接触性的刺激会产生多种重复的行为反应有关，研究认为心率的变化是评估早产儿疼痛最敏感指标[10]。本研究通过右美托咪定辅助术前镇静、镇痛联合吸入麻醉的这一方法，有效地起到了术中镇痛的辅助作用。观察组术中麻醉深度监测平稳，患儿的SpO2维持也相对稳定，术后拔管时无呼吸抑制或低氧血症等问题发生，与对照组相比较差异有统计学意义（P<0.05）。可见右美托咪定良好的围术期镇痛、镇静增加了患儿疼痛阈值，有效避免早产儿在术中心率、呼吸的波动[11]，有助于维持术中血流动力学的稳定[12]，减少心脏并发症，减少因疼痛不适体动过多，避免术中氧合欠佳等问题发生[13]，提高围术期的安全。
对于小儿外科手术，任何压迫胃肠道血管的因素均可直接影响肠管的血液供应，增加术后腹胀、恶心、呕吐风险。研究认为右美托咪定能明显降低TNF-α、IL-1、IL-6等炎症因子的释放[14，15]，抑制炎症瀑布样反应，降低术后感染发生率。而外科手术刺激容易导致患儿血流重新分布，引起内脏供血不足，进一步影响消化道的通透性，增加消化道自身细菌发生内源性感染的概率[16]。唐家玉等[17]研究认为对婴幼儿炎症性疾病的早期诊断中，C-反应蛋白和白细胞计数能够反映患儿早期炎症性疾病的严重程度，因而本研究中采用监测C-反应蛋白含量和白细胞计数作为判断术后早期炎症性疾病程度的指标。结果显示观察组在T4时C-反应蛋白、白细胞、血糖监测结果与对照组比较差异显著（P<0.05）。而对照组T1时C-反应蛋白、白细胞、血糖监测结果与同组内T4时监测结果比较差异也具有统计学意义（P<0.05），与手术创伤及术后创伤疼痛刺激引起糖代谢变化导致应激反应增强具有较大的相关性。因为在应激反应的过程中，能使人体内儿茶酚胺类分泌到外周循环，通过激活β2肾上腺素能受体，能促进糖原分解，抑制胰岛素分泌导致血糖升高，加上组织细胞对胰岛素敏感性降低，对照组在创伤后血糖势必升高[18，19]。另外，本研究在术后肠鸣音恢复时间、胃潴留的发生监测中，观察组与对照组比较差异显著（P<0.05）。对照组的这一结果可能与术中疼痛刺激导致机体肾上腺素分泌，引起全身血管收缩，影响肠道供血，以及长时间的应激反应和胃肠道缺血会导致术后患儿消化道功能恢复延迟具有一定的关系[20]，而观察组由于右美托咪定应用反而降低腹内压[14]，对术后胃肠功能的恢复发挥协同作用。
综上所述，围术期早产儿经鼻给予右美托咪定复合全凭吸入麻醉，能发挥有效的镇静及镇痛作用，显著减少术中术后不良事件的发生，有效控制应激反应，是一种理想的麻醉方法。
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（收稿日期：2016-10-26）
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