医患关系合同化的探索

摘要：医患关系属于什么法律性质？法学界存在较大争议。我国医事法律规范，均未对其法律性质作出明确规定。司法领域对法律适用不统一，造成了利益分配不公、司法资源浪费，严重影响法治社会的建设。

关键词：医患关系；医患纠纷；医疗合同

一、医患关系的概念

医患关系指医疗机构及其医务人员与患方之间，在诊疗过程中建立的一种双方关系。侠义指医患双方因诊疗、护理而产生的权利义务关系；广义指在整个医疗服务过程中，不仅包括诊疗、护理行为，还包括因药物和医疗器械的买卖行为等而产生的权利义务关系。

医患关系产生的纠纷包括医疗纠纷和医疗事故。医疗纠纷，指医患双方因一方过错而引起的纠纷。医疗事故是指非医患双方一方过错而引起的纠纷，如因市场因素或疾病特殊性。医疗事故可以依据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等予以解决，但是在诊疗活动中难免发生医方预测之外的事故，若均依照侵权法律处理，则很难面对实践问题。

二、医患关系合同化的意义

（一）医患关系合同化的实践意义

以医患纠纷为关键词，搜索从2013～2016年的法律文书可知，法官大多适用《侵权责任法》来处理，但是其适用的法律条文并不明确，存在较大自由裁量空间，造成对医患双方不公，故寻求其他救济途径，即上诉或再审。近几年医患纠纷案例中有60%是经过上诉和再审的，这不仅造成了极大的司法资源浪费，而且，上诉或再审案例，均是一年以上才结案，给患者造成精神与经济负担。根据相关案例，大多数纠纷都是因为治疗方案或患者权益受损而产生。

根据契约自由原则，在不违反法律法规强制性规定下，医患双方可以自由约定损害赔偿范围。再根据《合同法》对违约金与损害赔偿的规定，订立医疗合同更能规范患者请求赔偿的范围，以防止权利滥用。将医患双方的权利义务确定在医疗合同中，使医患关系受《合同法》及其相关司法解释调整。

另外，医疗事故是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的。实践中，医疗事故处理依据是《侵权责任法》以及《医疗事故处理条例》等法律法规，但实际上，仅就侵权法律无法应对复杂的医患纠纷。

现实中，某些特殊的医患纠纷并不必然需要订立合同解决，例如，到普通大众诊所看病等情况，如果将民间诊所定义为医患关系中的医方，那么与此类似的纠纷可依照合同法处理，并区别适用实践合同与事实合同的规定。另外，对于美容整容等涉及双方并类似医疗行为的民事行为，因为其主体不适合，且医疗服务内容不规范，故而不认为其是本文所述的医患关系，无需讨论合同化的问题。

（二）医患关系合同化的法理意义

将医患关系合同化为医疗合同可以进一步明确医患双方的权利义务。目前为止，对医患纠纷的处理尚不统一，对其法律性质学界存在多种观点，故对医患关系合同化，有利于实现公平正义，促进法治社会的建设；将医患之间的法律关系定性为合同关系，可以解决关于医患法律关系究竟是民事法律关系，还是行政法律关系，或是斜向的法律关系的理论争议；立法上，医患关系合同化处理为医疗服务合同有名化提供了立法基础。

在大陆法系国家，关于医疗合同存在着两种立法例：特别法式和典型合同式。日本、德国等国家等采取特别立法式，将对医疗合同的规定分散在医事特别法和宪法、刑法乃至程序法中。而《荷兰民法典》则采取了典型合同式，其将《医疗服务法案》纳入《荷兰民法典》有名合同之中，并易名为医疗服务合同。荷兰此种规定为我国对医患关系合同化问题的探索提供了理论意义。

根据《合同法》第124条，医患关系合同化可以依照无名合同的法律适用规则处理，并借鉴委托合同、承揽合同及其他服务性合同的处理方式。我国1999年《合同法征求意见稿》曾将医疗合同纳入服务合同中，并就医患双方权利义务作了具体规定。最高人民法院2013年在最新《民事案由案件规定》中将医患纠纷案件的案由确定为医疗服务合同纠纷，旨在将医患纠纷进行合同化处理。

三、医患关系合同化的表现

（一）医患关系合同化的法律依据

医患关系存在多种学说，其中之一是医疗合同说 ，该学说认为医患关系属于邀约与承诺的关系，从实践来看，可以是契约形成，也可以是基于事实行为形成，如患者到普通诊所就诊等情况。如果将医患关系界定为合同关系，依据《合同法》第122条，患者权益因医方受侵犯时，可选择违约责任或侵权责任保护自身权益。由于医患关系的特殊性，其合同权利义务不仅指双方约定的范围， 某些医事法律还规定医方的强制义务以及患者的特殊权利，如《中华人民共和国执业医师法》、《侵权责任法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医院工作制度》等法律法规。

（二）医患关系合同化的特征

1. 医方义务具有高度专业性。医方的義务包括诊疗、护理等专业性行为。

2. 医方义务具有过程性和动态性。医方的义务伴随着诊疗活动的所有阶段，且义务内容不具有确定性。

3. 医疗合同内容的合法性与合乎道德性。医疗道德即医学伦理学，从诸多文献资料中可总结医生应具有的美德与品质，即仁爱、耐心、细心、谦虚、谨慎、无私、无畏、诚实、正派。

4. 医疗合同双方的协作性。医方尽量做最好的诊疗服务，患方尽量配合医方治疗。

（三）医患关系合同化的过程

1. 医疗合同的订立

依照要约与承诺规则，患方属于要约方，医方属于承诺方。根据法理基础，虽然承诺是一项权利，医方可以拒绝为患者挂号或拒绝治疗，但实践中，除了特殊情况，如因技术水平的限制等外，医方不能拒绝为患者治疗，这似乎是对合同意思自治的突破，其实不然，这是相关医事法律对医方强制缔约义务的引申。医学自形成以来，一直是以“救死扶伤”、“防病治病”、“延长寿命”为目的，“实行人道主义而行医，一视同仁地保护和恢复人体和精神的健康，祛除病人的痛苦是医生的特有义务”（《东京宣言》），这一切都清楚表明医学的根本宗旨是永恒的。这是医方强制缔约义务的铺垫。

患者通过“挂号”的方式做出要约的意思表示，包括书面、口头，该挂号经过医方接受后或医方为患者开始实施治疗时，即构成医方承诺的意思表示，医疗合同即成立。

2. 医疗合同的生效

依据《合同法》44条之规定“依法成立的合同，自成立时生效。”医疗合同以此条规定，合同成立时即生效，对双方产生拘束力。另外区分事实合同和实践合同，事实合同一般视情况而定，例如到普通诊所仅仅打针输液，双方意思一致医疗合同即成立，医患双方之间存在的其他诊疗护理行为可以依照合同法总则或其他最相类似合同的相关规定处理。

3. 医疗合同的终止

合同的终止即债权债务关系在客观上消灭。包括下列几种。协议终止，履行完毕，单方解除（医方与患方的解除条件因其特殊身份而不同），当事人主体资格消灭，个体职业医师资格丧失。

一般而言，合同的内容是指合同双方基于意思自治的原则达成合意而形成的仅约束双方的权利义务。医疗合同的内容是指医患双方基于医疗合同的约定或法律规定而享有的权利和所负担的义务。这样的权利义务主要依靠于法律的规定，这区别于一般合同，但那也仅是概括性的规定，所以，为解决复杂的医疗纠纷和医疗事故，对于医患关系权利义务的规范化也是立法上需要完善的。下面所述的医疗合同的内容都只是宽泛的、概括性的规定，仅供参考。

（四）医患合同的内容

1. 医方的权利和义务

医方的权利：第一、诊疗权。该权利产生的依据，《中华人民共和国执业医师法》第21条规定：执业医师在执业活动中享有在注册执业范围内进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案等权利。另外，该权利来源于医疗合同的约定，在约定范围内诊疗。诊疗权包括疾病调查权、自主诊断权、处方治疗权；第二、医学研究权。根据《执业医师法》第21条第三款之规定享有该权利。该条文不仅是关于医方权利的规定，从另一层面看，更是目前药物临床实验涉及到的患者权利和医方义务所关注的问题。这点有待学者研究，在法律法规上有待完善；第三、支付医疗费用请求权。目前，我国医疗机构提供的医疗服务大多是有偿性的，所以，依据合同法规定，医方提供医疗服务后，有权向患方请求支付报酬；第四、人身安全和人格尊严权。《执业医师法》第21条第五款规定，医师在职业活动中，享有人格尊严、人身安全不受侵犯的权利。《中华人民共和国护士管理办法》第4条规定，护士的职业权利受到法律保护。上述这些权利指医事法律规定的特殊权利，另外，属于医疗合同约定的权利，适用合同法予以调整。

医方的义务：第一、诊疗护理义务，诊疗指广义的规定，包括诊断、治疗、麻醉、手术、输血等具体的诊疗过程；第二、告知的义务；第三、高度注意义务，遵守规章制度以及各种医疗技术规范；第四、保护义务；第五、转诊义务；第六、制作保管病例的义；第七、诚信的义务；第八、保密的义务；第九、疗养指导义务。医方违反上述义务，构成违约，患者可请求医方承担违约责任。这一点区别于一般合同中的违约责任中的“约”。一般合同違约责任中的“约”仅仅指合同双方意思一致达成的合意，并不存在强制性的义务。而医方违约责任中的“约”除了双方约定外，还包括上述的法律强制性规定的义务。

2. 患方的权利和义务

患方的权利：第一、获得适当医疗给付的权利；第二、知情同意权，即患者对整个诊疗过程中的所有医疗行为有知情同意的权利；第三、安全保障权，即院方除了对患者进行诊疗义务外，还需对患者进行特殊保护；第四、合理的选择权，即患方有权对于医疗器械、医药以及医务人员自愿选择；第五、人格权，即患者的姓名权、肖像权、隐私权等。对于法律没有明确约定的权利，双方可以在医疗合同中予以约定。

患方的主要义务：第一、配合诊疗、护理的义务；第二、支付医疗费用的义务；第三、遵守医疗机构规章制度的义务。如按医院的规定进行挂号、排队诊断、排队住院手术治疗等。

综合理论与实践，将医患关系合同化不仅具有实践意义和理论意义，而且从合同法角度分析，医患关系合同化具有可行性。但医疗纠纷的解决需要立法、司法与执法的结合，故希望更多法学领域的专家以保障医患双方权益为宗旨，从医患关系合同化角度进行研究。

参考文献：

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[2]李志强，沈孟昱.医疗合同浅析[J].中国医院管理，2006

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[4]冯泽永（尹梅）.医学伦理学[M].科学出版社，2011.

[5]马文元.医患双方的权益[M].科学出版社，2005.

（作者单位：贵州大学法学院）