摘 要：目的：评价消化道圆型吻合器在上消化道重建中的应用情况。方法：我们在1995年11月～2007年11月期间应用圆型吻合器对364例食管、贲门癌切除者进行了机械吻合。其中男316例，女48例，年龄42～82岁；食管癌203例，贲门癌161例；弓上吻合207例，弓下吻合157例。结果：发生食管胃吻合口瘘10例，发生率2.7%；发生术后吻合口狭窄11例，占3.0%；术中吻合出现器械故障6例，占1.6%。结论：消化道圆型吻合器在上消化道重建手术中是安全可靠的，机械吻合是减少术后吻合口并发症的有效技术。
关键词：吻合器；食管癌；贲门癌
中图分类号：R571文献标识码：A文章编号：1673-2197（2008）02-071-02
食管癌和贲门癌手术的关键为消化道的重建，术后吻合口瘘和吻合口狭窄等严重并发症会危及患者术后生存，影响生活质量。应用消化道圆型吻合器进行机械吻合与传统手工缝合相比，能缩短手术时间和减少并发症。我科于1995年11月～2007年11月期间，采用杭州康迪医疗器械有限公司KYGM型一次性消化道圆形管状吻合器，行食管、贲门癌切除吻合术364例，取得满意效果，现分析如下。
1 临床资料
全组364例，其中男316例，女48例，男女之比6.58∶1；年龄42～82岁，平均59.2岁。患者术前均经上消化道钡餐造影、纤维胃镜病理检查确诊。其中，食管癌203例，贲门癌161例；弓上吻合207例（56.86%），弓下吻合157例（43.13%）。
2 手术方法
选用杭州康迪医疗器械有限公司KYGM型一次性消化道圆形管状吻合器，弓上吻合多采用25.5号，弓下吻合多采用28.5号。患者均经左胸后外侧切口进胸，将食管和胃充分游离后，远端食管于贲门处切断，近端食管在距肿瘤4.0cm处以心耳钳钳夹、切断，断端以7号丝线行外荷包缝合后留置。用3把黏膜钳钳夹断端全层，去除心耳钳，将抵钉座置入食管，收紧荷包线，打结并外加单7号丝线结扎，以收紧断端。将胃提至胸部，由贲门处断端置入吻合器，中心杆于胃底高点穿出，与抵钉座对合，旋转手柄推进旋钮，推进吻合器至击发线内，打开保险，用力按压手柄，听到“咔啪”声表示吻合成功，慢慢旋开旋钮退出吻合器，吻合口全周水平褥式内缩缝合并用纵隔胸膜覆盖。置入胃管，缝闭贲门口，将胃壁适当置入食管床，与周边胸膜缝合3针左右。手术时间3.0～4.1h，平均3.4h。
3 结果
全组发生吻合相关并发症27例。其中，食管胃吻合口瘘10例，发生率2.7%，因吻合口瘘死亡4例，死亡率为40.0%（4/10）；发生术后吻合口狭窄11例，占3.0%，后经食道支架或扩张治疗后治愈；术中吻合出现器械故障（切割不全、钉合不全及抵钉座退出困难）6例，占1.6%。
4 讨论
4.1 机械吻合的优点
(1)操作简便，可缩短手术时间。笔者应用机械吻合所用时间比手工吻合减少40min左右。尤其对较高、较深位置的吻合，手工吻合很难完成，吻合器则较易完成，增大了手术切除机会，减少了扩大切口的可能，手术时间更大大地缩短［1］。
(2)吻合器吻合可选用不同口径，避免吻合口组织的牵拉和重叠，且缝线少，组织反应轻，有利于吻合口愈合，降低了术后并发症的发生率。
(3)降低了吻合口瘘发生率。吻合口瘘是食管及贲门癌手术中最严重的并发症，死亡率很高。邵令方等［2］总结国内文献报道食管、贲门癌切除手术后吻合口瘘发生率为1.8%～5.2%；国外文献报道食管、贲门癌术后吻合口瘘的发生率亦在3%～4%［3，4］。使用吻合器可以降低吻合口瘘的发生率［5，6］，而吻合技巧是可能引起吻合口瘘的重要因素。本组发生术后吻合口瘘10例，发生率为2.7%。笔者体会，器械吻合后采用手工加固及用胸膜覆盖、胃体的胸腔固定，可以减少吻合口瘘的发生。
(4)降低了术后吻合口狭窄发生率。有报道术后吻合口狭窄的发生率为0.3%～9.5%［7］。本组发生术后吻合口狭窄11例，发生率为3.0%。有学者认为吻合口狭窄与吻合器型号之间无相关关系［8］，但也有报道显示管径小的吻合器更易发生吻合口狭窄［9］。此外，笔者体会吻合口周围的过度包埋可能也是吻合口狭窄的原因之一。
(5)降低了吻合口出血发生率。吻合器的钉数多，间距及压力均匀，钉合较严密，吻合口出血较少见。张志庸等［10］认为吻合口出血的原因为吻合口部位选择不当。本组吻合口选择血管较少的胃壁部位吻合，未发生吻合口出血。
4.2 器械故障问题
刘阳［11］等报道吻合器机械故障率为1.0%～2.0%，常见的故障是切割不全、钉合不全及抵钉座退出困难。全组术中吻合出现器械故障6例（1.6%），2例为切割不全，4例为钉合不全，均进行了手工修补。可能与吻合器的工艺水平有关，但笔者认为主要是使用者的操作不当，因为一次性吻合器极少出现机械故障。
4.3 使用吻合器操作应注意的问题
（1）推荐使用一次性吻合器，选择对等口径，使用时应检查吻合器的性能、部件是否完整，手术人员术前必须能熟练使用。
（2）吻合时应保证吻合口无扭曲、张力及良好的组织供血，夹闭前，要检查吻合口组织有无外露，保证完整切割，防止吻合不全，中间不要嵌夹其它组织。切割应一次成功，避免反复切割，整个过程动作要轻柔，以减少对吻合口的牵拉。切割完成后，仔细检查双侧切割环是否完整，如不完整，应行修补。吻合完成后，胃体缝合固定，吻合口周围用胃浆肌层套缝或胸膜覆盖。
5 结论
使用吻合器降低了吻合的操作难度，大大缩短了手术时间，减少了吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症。与手工吻合比较，应用消化道圆型吻合器进行机械吻合能更迅速、方便、可靠地进行吻合，减少组织损伤、水肿，改善局部血供，减轻胸、腹腔污染，从而减少了吻合口瘘和吻合口狭窄等并发症发生［12］，提高了手术治疗效果。
参考文献：
［1］ 陈道瑾，陈远光.吻合器外科应用［M］.北京：人民卫生出版社，2003.
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［5］ 康澧源，孙玉鹗，黄孝迈.应用管状消化道吻合器的体会［J］.中华外科，1987，25（8）：456-457.
［6］ 张殿堂，张代文，杨续禅.应用国产二种吻合器行食管胃胸内吻合术的初步评价［J］.肿瘤防治研究，1987，14（4）：215-217.
［7］ 李辉.现代食管外科学［M］.北京:人民军医出版社，2004.
［8］ Muehrcke DD，Kaplan DK，Donnelly RJ.Anastomotic narrowing after esophagogastrectomy with the EEA stapling device［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1989(97)：434.
［9］ 康澧源，孙玉鹗，黄孝迈.应用管状消化道吻合器的体会［J］.中华外科，1987(25)：456.
［10］ 张志庸，李单青，崔玉尚.食管贲门癌切除器械吻合术519例［J］.中国胸心血管外科临床，2001，8（3）：197-198.
［11］ 刘阳，孙玉鹗，周乃康.两种国产消化道吻合器在食管贲门癌手术中的应用［J］.中国胸心血管外科临床，2000，7（3）：209-210.
［12］ 张效公，孙玉鹗，黄孝迈.用吻合器行食管胃胸内吻合术预防吻合口瘘的经验［J］.中华外科，1989(27)：549.
(责任编辑：杜 靖)
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