加速康复外科在食管癌围手术期中的应用

发布时间: 2022-04-02 10:27:48 浏览：次

摘要：食管癌是常见的恶性肿瘤，我国属高发国家之一，其发病率和死亡率较高，外科手术仍是主要的治疗方式。研究分析ERAS在食管癌围手术期中的应用极其重要。

关键词：快速康复外科；食管癌

加速康复外科理念（enhanced recovery after Surgery ERAS）是指在围手术期通过医师、护士、麻醉师团队，减少手术应激及并发症，减轻患者痛苦，降低术后并发症的发生率和病死率，加速患者康复[1]。食管癌具有特殊的解剖结构和重要的生理功能[2]，快速康复在其围术期的应用尚没有统一的标准。本文对国内ERAS应用于食管癌治疗中的有效性、安全性、临床应用价值及对患者生活质量的报道综合分析。

1 健康教育

在术前向患者说明治疗每一步的计划、所采取的措施及康复的每一阶段所需要的时间，提高患者对医护人员的信任度[3-4]。有效地减轻患者的焦虑恐惧及机体的应激反应，加速患者康复。

2 营养措施

传统手术要求患者术前12 h禁食、4 h禁水[5]，ERAS缩短术前禁饮时间可提高患者的舒适度，减少低血糖及术后恶心、呕吐的发生[7]。术前1d饮葡萄糖溶液（12.5%）800 ml，术前2～3 h饮400 ml，可减轻患者术前口渴、饥饿及烦躁，并显著降低术后胰岛素抵抗的发生率[3]，术前2 h进食清流质是安全的，并不增加胃液残留及术中误吸风险[6]。

3 肠道准备

灌肠会使患者产生焦虑心理，加重机体不适；灌入的肥皂水会对肠粘膜产生化学性刺激，部分患者会引起水电解质平衡紊乱；灌肠可引起交感神经兴奋性增强；术前灌肠干扰了患者肠道的内环境，延迟了术后肠功能的恢复时间[6，8]。ERAS理念中术前不灌肠有利于术后胃肠功能的恢复，维护患者术前良好的生理基础，有利于减少并发症的发生[8]。

4 胃肠减压

ERAS认为各类导管的使用会增加患者发生并发症的风险，影响患者术后的活动，延迟术后正常胃肠功能的恢复[3]。Nelson等研究建议选择性按需应用[7]，达到效果后即可停止使用[5，9]。术后6～12 h小肠的运动和吸收功能即可恢复，48～72 h候胃结肠的蠕动、消化功能即可恢复[9]。因此，手术开始时放置，次日行胃排空实验无异常拔除，结果并未增加腹腔积液、腹腔感染的发生率[5，9]。

5 输液控制

ERAS理念主张“适当输液”，以术中补液量≤1500 ml为宜[5，10]术后第1 d输液2000 ml，口服500 ml糖盐水，以后每天根据患者进食情况，逐渐减量，约1 w时间停止临床支持[5]。

6 体温保护

术中体温下降可导致术后切口感染几率增加，诱发心律失常。持续术中低温可抑制血小板功能，导致多器官功能损害，凝血障碍，代谢性酸中毒，术中失血量、病死率显著增加[9]。维持术中及术后早期正常体温是快速康复外科理念的一个重要方面[7]。如提高手术室温度、采用保暖床垫、输液加热装置、术野冲洗液加热等都是有效的方法。

7 麻醉方式改进

减轻患者术中的应激反应，使之尽可能地接近于生理状态下完成手术是麻醉的原则和最终目的[4]。ERAS方案选择硬膜外麻醉加全麻，不仅可以达到理想的麻醉效果，而且大大减少了全身麻醉药物及全麻阿片类药物的应用，术后还可持续硬膜外给药止痛，同时硬膜外麻醉可以通过阻断交感神经减轻手术应激反应，降低术后并发症的发生[11]。

8 手术方式的改进

传统食管癌手术创伤大、术后并发症多[12]。ERAS方案采用小切口开胸手术，不断肋骨，尽可能减少肌肉损伤，吻合器机械吻合可缩短手术时间并增加了手术安全性[11]。微创食管癌切除手术（包括微创小切口、胸腔镜辅助小切口及全胸腔镜手术）可显著降低手术应激引起的炎症反应及免疫功能障碍，减轻患者疼痛，加速患者术后康复[4]。

9 术后早期肠内营养

ERAS强调术后早期肠内营养，术后6 h少量进食会促进肠道功能的恢复，有利于术后患者的康复[10]。其肠鸣恢复时间、排气、排便时间及住院天数均较肠外营养缩短。食管癌患者手术后通过EEN不仅提供能量和蛋白质，而且能增强食管癌术后患者的免疫功能，对术后肠黏膜屏障具有一定的保护作用，改善临床预后。

10 术后镇痛

吗啡类阿片类药物会抑制患者的呼吸、延长术后肠麻痹时间[6]。ERAS理念强调“有效镇痛”，在患者自控镇痛（PCA）的基础上，通过硬膜外导管泵持续镇痛48 h、NSAIDS贴膜镇痛技术，可以有效镇痛，减少应激反应[7，11]。术中使用“肋间神经冷冻治疗术”能有效缓解患者术后疼痛[5]。

11 术后早期活动

静脉补液量的减少和各种引流管的早期拔除为术后早期活动创造了有利条件[5，6]。鼓励术后早期活动可促进肠道功能恢复，减少肺部及凝血功能并发症的发生，防止肌肉出现废用性萎缩[10]。

综上所述，ERAS理念以患者快速康复为中心，应用麻醉学、营养护理、疼痛控制和外科技术，以减少手术应激和并发症的发生率，加速患者的康复，改善术后生活质量。ERAS还可以明显缩短术后首次排气时间、术后静脉输液时间、术后住院时间，降低住院费用，减少在入院患者数量。但是，在ERAS理念下，食管癌手术方式的改进，术后早期肠内营养途径的选择及术后各种并发症需要大量的随机对照试验研究。

参考文献：

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