68例老年急性阑尾炎临床特征分析及诊治体会

【摘 要】目的：探讨老年急性阑尾炎患者的临床特征，总结临床诊治中的相应体会。方法：通过对68例老年急性阑尾炎患者进行观察、分析、诊治以及随访，总结老年急性阑尾炎的临床特征，分析诊治体会。结果：68例老年急性阑尾炎患者，37例在第一次就诊中明确诊断，20例经对症治疗在院观察过程中诊断明确，7例误诊，4例在外院手术治疗确诊。术后出现并发症27例，死亡2例。结论：老年急性阑尾炎患者因其自身因素的特殊性，临床特征不明显，临床应引起充分的重视，术后应结合患者自身状况进行个性化的治疗与护理，尽量减少术后并发症的发生，从而降低病死率，使患者早日康复。

【关键词】老年阑尾炎；临床特征；诊治

随着我国人口老龄化进展，老年急性阑尾炎的发病率也在逐渐升高，这类患者常因自身因素临床表现不典型或者合并有其他疾病而延误诊治，导致术后并发症增加，给临床一线的医护人员带来众多困难，因此，正确认识老年急性阑尾炎患者的疾病临床特征，对此类患者治疗和护理都具有重要意义。我院普外科于2013年11月至2015年2月诊治的68例老年急性阑尾炎患者，对这些患者进行了严密的观察、分析，准确的判断病情变化，精心地护理，现将患者疾病特征分析及诊治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例患者，男42例，女26例；年龄65～89岁，平均70.5岁；发病时间6h～10d，其中24h以内就诊13例，25～48h就诊24例，49～72h就诊13例，72h以上就诊18例；47例行阑尾切除术，21例行腹腔镜阑尾切除术治疗，64例在我院手术，4例在外院手术，30例行术后留置腹腔引流管。

1.2 方法

我们对所有最终被诊断为急性阑尾炎的患者进行回顾性分析，包括经我院转入上级医院诊治并经回访确诊的急性阑尾炎患者，统计患者一般情况、发病情况、诊治经过以及术后恢复情况。对诊断明确的患者，在全面了解患者手术耐受情况下，结合患者及家属意见，在我院手术治疗，无明显腹腔镜手术禁忌者，尽量建议患者腹腔镜手术，而诊断不明而确有手术指征者采用右侧腹直肌旁切口探查。对手术中炎症明显并且脓液或炎性渗出液较多的患者留置腹腔引流管，依据引流情况择期拔除。外院手术治疗的患者回访依据主要为患者在我院转院前诊治情况以及患者外院手术记录。

2 结果

老年人急性阑尾炎临床表现复杂。以腹痛为首发症状者42例，其中转移性右下腹疼痛18例，下腹部腹肌紧张者21例，右下腹麦氏点压痛及反跳痛者16例，恶心29例，呕吐24例，肛门停止排气、排便6例，体温在37～38℃35例，38～39℃有10例，39℃以上2例，入院时血中白细胞总数>10.0×109/L者32例，其中超过15.0×109/L者10例，41例患者在我院做B超检查，显示阑尾病变31例，就诊的患者中，非腹部症状为主诉的患者有3例。

老年人急性阑尾炎病情发展迅速。64例患者中，结合患者病情回顾情况，其中24h以内就诊13例，穿孔4例；25～48h就诊24例，穿孔9例；49～72h就诊13例，穿孔7例，阑尾坏疽3例；72h以上就诊18例，穿孔9例，阑尾周围脓肿9例，阑尾坏疽11例。

在我院治疗的64例老年患者中，直接开放手术43例，其中经麦氏切口36例，右侧腹直肌旁探查切口7例。经腹腔镜阑尾切除手术25例，但中转开放4例。外院手术4例患者中：右侧腹直肌旁切口2例，经腹腔镜探查后中转开放2例，均留置腹腔引流管。手术前41例并存有糖尿病、高血压、冠心病、肺心病、心肌损害、心律失常、脑梗死、老年性慢性支气管炎、肺气肿、消化性溃疡等疾病，特别是与阑尾疾患鉴别困难的一些内科疾病症状，直接导致临床诊治困难。所有患者中，术后出现并发症27例：手术切口感染8例，下肢深静脉血栓形成1例，肺部感染12例，腹腔脓肿1例，炎性肠梗阻2例，肠瘘1例，严重心律失常2例。其中1例术后肠瘘和1例严重心律失常最终死亡。

3 讨论

随着我国人口平均寿命的提高，在临床上老年人阑尾炎所占的比例也呈逐年上升的趋势。其中急性阑尾炎是老年人常见急腹症之一，因病情急、发展快被视为一种严重的疾病。

老年急性阑尾炎患者症状体征不典型，临床表现不一。老年人对疼痛不敏感，体征也不典型，尤其是老年人阑尾黏膜变厚，脂肪浸润和阑尾组织纤维化，加上血管硬化，组织供血相对减少，这些病理改变加重了阑尾炎症发展速度，容易化脓穿孔[1]。故老年人急性阑尾炎临床表现较轻，不能真实反应疾病的严重程度。老年人身体反应差，对疼痛感觉迟钝，主诉也不强烈，腹部压痛及反跳痛体征也不典型。老年人对炎性反应的应激能力下降，炎性反应不易局限于下腹。部分患者既往有上腹痛、消化不良及习惯性便秘，易与阑尾炎的早期症状相混而延误就诊[2]。老年人衰退的各组织器官代偿功能甚差，术前常有心血管疾病和呼吸系统等疾病，术后加上卧床，易并发肺部感染、尿路感染、切口感染、肠粘连肠梗阻等，在严重感染的影响下，使处于代偿状态的脏器功能衰竭，发生低血压、休克、急性肾功能等严重并发症危及生命。在基层医院，来源于农村的老年人因为健康观念的局限，忌讳手术，有病不进行科学的诊治，更为引人重视的是，老年人疾病初犯时，多不能引起自身和子女的重视，当病情加重或无法忍受后才前来就医。老年人阑尾炎症状、体征均较轻，但病情变化重，术后并发症多，住院时间长，这种症状、体征与实际病情变化相分离的现象易导致延误治疗，从而造成严重后果，临床工作中需慎重对待[3]。

老年急性阑尾炎是临床急诊，应尽早手术治疗。对有合并基础疾病者，可在积极改善基础疾病的基础上行手术。本组患者中术前有合并症的41例，占60.2%，其中老年慢性支气管炎、肺气肿占19.5%，冠心病占9.75%，高血压占58.5%，糖尿病占12.1%。对老年患者的基础疾病必须有充分的评估，围手术期准备要根据患者具体情况，在短时间内纠正机体生理失调，对手术中可能发生变化的对策及危机情况处理做好安排，对影响手术操作的慢性疾病，术前请相关科室会诊，用药调整，确保手术安全[4]。我们建议，合并有相应基础疾病的老年阑尾炎患者，在术前应组织相应科室会诊，积极部署术中术后可能出现的相应情况以及应对措施。本组有1例冠心病患者，在手术后第5天出现严重的频发室性早搏和全心功能衰竭，最终治疗无效死亡。

对手术后的老年阑尾炎患者，预防并发症成为手术后治疗的重点。老年患者对疾病反应差，早期症状不明显，临床表现轻而病变程度重，容易被误诊，故病程及就诊时间相对较长，加之腹痛、呕吐，而使食欲减退等，造成不同程度的脱水、电解质及酸碱平衡紊乱，治疗上应积极应对[5]。术后的护理中则应高度重视心血管功能以及通气功能。老年患者术后肺部的关键问题是防止气管内积血、积痰，气管堵塞及浓稠分泌物堵塞。因此教会患者掌握咳嗽的技巧是预防肺部并发症的关键。术后疼痛是阻碍咳嗽的主要原因，鼓励患者把痰咳出来，指导患者在咳嗽时用双手按压切口，并指导患者家属双手在咳嗽时按压切口边缘以保护切口，对咳嗽无力者，因尽早采用吸痰术，避免痰液阻塞呼吸道而发生窒息，并鼓励患者早期下床活动。

老年急性阑尾炎患者因其自身因素的特殊性，临床特征不明显，临床上应引起充分的重视。不要因为症状表现轻微而忽视，不同的患者，自身情况不同，疾病状况也不同，应结合患者自身状况个性化的治疗与护理，尽量减少术后并发症的发生，从而降低病死率，使患者早日康复。而目前利用腹腔镜对诊断不明的老年急性阑尾炎进行诊断治疗一定程度上增加了诊断的准确率，减少了手术创伤[6]，但是对于病程较长、心肺功能较差的老年患者，腹腔镜手术还应谨慎，因炎症粘连处理较为困难术中及时中转开放也不失为明智之举。

参考文献

[1]赵一东，王岩，魏巍.老年人阑尾炎诊治原则[J].河北医药，2007，06（06）：587-588.

[2]张启瑜，钱礼.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：423.

[3]李震，孙公平，沈名扬，等.老年人急性阑尾炎临床病理特点及治疗结果分析[J].中国现代普通外科进展，2012，12（05）：1005-1006.

[4]景中华，刘亚军.老年人阑尾炎诊断治疗体会[J].中国社区医师：医学专业，2011，267（13）：70-71.

[5]张峰，钱菊英.老年普通外科病人围手术期处理[J].中国实用外科杂志，2009，29（02）：112-114.

[6]赵松，于洪涛，史金龙，等.腹腔镜下结扎处理阑尾残端的体会[J].腹部外科，2012，25（06）：371-372.