摘要：目的 探讨胸腔镜辅助下纯钛爪形肋骨接骨板治疗连枷胸的临床效果。方法 所有34例患者均行胸腔镜探查，止血，胸腔内凝血块清除，肺裂伤修补，应用胸腔镜定位肋骨骨折部位，切开复位，并采用爪形肋骨接骨板内固定，观察术后胸痛，胸闷，气短，下床活动时间，住院时间，骨折愈合时间及并发症情况。结果 全组34例均临床愈合，治愈率为100%。平均手术时间48.6min，平均住院时间为10.5d，术后反常呼吸消失，胸痛均有明显缓解，胸闷气促改善，平均2.8d可坐起，6.5d可站立行走，平均骨折愈合时间为4w，无明显并发症发生。结论 胸腔镜下纯钛爪形肋骨接骨板辅助治疗连枷胸具有微创、安全、固定可靠、组织相容性好及并发症少等优点，是一种治疗连枷胸较理想的方法。
关键词：胸腔镜；纯钛爪形肋骨接骨板；连枷胸研究方法和技术路线:胸腔镜是20世纪90年代初发展起来的一种新的外科手段，是一种较为安全、便利、微创的诊断和治疗胸部外伤的技术，目前很多常规开胸手术已被胸腔镜手术来替代完成[1]。肋骨骨折是胸部创伤最常见的形式，多根多处肋骨骨折可因胸壁不稳定，出现反常呼吸，形成连枷胸，导致严重的呼吸、循环功能障碍。我院于自2009年1月～2012年6月应用胸腔镜辅助下纯钛爪形肋骨接骨板内固定治疗连枷胸34例，取得了满意的效果。
1资料与方法
1.1一般资料本组34例术前均经X线摄片检查或胸部CT三维成像可明确肋骨骨折且移位明显，其中男性26例，女性8例；年龄18～75岁。致伤原因：肇事伤19例，高处坠落伤8例，牛角撞伤4例，钝器伤3例。本组合并血气胸23例，肺挫裂伤20例；合并其他部位损伤11例。全组均在胸腔镜辅助下应用纯钛爪形肋骨接骨板内固定治疗多发性肋骨骨折及连枷胸，同时统计我科2009年1月～2012年6月收治行保守治疗的胸外伤患者100例，从中选取与手术患者病情类似的40例患者作为对照组，其中单根多处4例，多根单处16例，多根多处6例，单侧连枷胸12例，双侧连枷胸2例。其中男31例，女9例，年龄19～76岁。致伤原因与合并伤类似。
1.2手术适应证①胸内脏器损伤需开胸手术者；②骨折造成胸廓严重变形；③连枷胸；④骨折明显错位伴有剧烈疼痛或呼吸困难而难以卧床者；⑤合并活动性血胸。
1.2.1内固定组我科手术治疗方法：本组患者全身麻醉气管内插管后取健侧卧位；先行用胸腔镜探查胸腔内情况，止血并清除血凝块，检查肺损伤程度，必要时行修补术；胸腔镜辅助探查肋骨骨折是否穿透胸膜，若穿透而取相应斜切口；一般作后外侧切口,切口略超过骨折区域，不必过大，术中尽可能保留肋间肌完整，选用与肋骨宽度相适宜的肋骨接骨板，不能过宽及过窄，骨折端先给予解剖复位，不必切开肋骨骨膜，也不必移开肋间神经，将爪形肋骨接骨板扣在肋骨骨折线两侧，使用合适的施夹钳对准并逐一收紧两端爪形脚，使爪脚紧紧抱住骨折端，完成骨折固定。缝合伤口前再应用胸腔镜探查骨折固定处有无活动性出血、冲洗胸腔，常规放置一根胸腔闭式引流管。清点器械纱布无误后，逐层缝合伤口。
1.2.2非内固定组均采用加压包扎、胸部外固定，合并有血和(或)气胸的患者给予胸腔闭式引流。出现ARDS的患者给予气管插管机械正压通气治疗。
2结果
两组患者年龄、性别、致伤原因、肋骨骨折类型及数量、肋骨骨折简明损伤评分(AIS)等比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在胸痛缓解时间、有无胸闷气促、有无胸壁畸形、骨折愈合时间及相关并发症情况进行比较有显著统计学意义(P<0.05)，见表1。
3讨论
3.1概述肋骨骨折是胸部外伤中最常见的形式，常见的致伤原因有直接暴力伤、高处坠落伤、道路交通伤等。其中多根多处骨折所致的浮动胸壁，亦称连枷胸最为严重，因为连枷胸所致的反常呼吸运动导致纵隔摆动，从而影响呼吸、循环功能，严重时可以导致ARDS的发生，如不及时处理可导致死亡。以往处理多发性肋骨骨折多采用胸壁简单外固定或外牵引固定术，但以上方法容易导致软化区胸壁内陷，增加了对肺的压迫，易导致肺不张、肺炎；骨折愈合后胸廓塌陷、畸形，影响患侧上肢功能及影响美观，对连枷胸的治疗长期以来一直存在争议[2]。传统方法治疗的死亡率为30%～40%，严重胸部钝挫伤的患者70%发生肺挫伤。近年来,随着手术固定器械、材料以及腔镜技术的发展，采用内固定器械进行手术内固定治疗多发性肋骨骨折和纠正连枷胸已成为趋势，并越来越趋向于操作简单和微创化。
3.2纯钛肋骨爪形接骨板优点纯钛肋骨爪形接骨板采用纯钛制作，质地柔韧，不易断裂，可塑性良好，自重2～3g，不含铁离子，组织相容性良好，手术操作简单，易于推广。
3.3手术适应证及手术时机Nirula等认为内固定治疗适应证为：①胸廓多处肋骨骨折塌陷导致连枷胸，形成反常呼吸；②骨折断端移位特别明显或多段、粉碎性肋骨骨折，有可能损伤神经血管，保守治疗将畸形愈合影响呼吸功能；③胸壁有顽固性疼痛伴呼吸困难，且有血气胸的单纯性肋骨骨折；④需开胸探查者可同时行肋骨固定术；⑤机械通气治疗效果差或脱机困难；⑥年轻患者对美观要求较高，经济条件许可等。孙玉鹗等认为伤后早期反常呼吸运动多不明显，数小时之后肌肉因疲劳而松弛，加上呼吸道分泌物潴留，导致呼吸肌做功增加及呼吸动度加大，反常呼吸者纵隔摆动逐渐明显。受伤后3d内手术最佳，晚期超过2w效果差，错过时机肺部感染、肺不张、呼吸窘迫综合征(ARDS)等并发症发病率较高。结合我科近年来的治疗经验，笔者认为根据患者情况，可适当放宽手术指征。手术时间不宜超过10d。
参考文献:
[1]Kaneko K.Thoracoscopicsurgery [J].KyobuGeka,2009,62(8 Suppl):718.
[2]周谦君,彭寿行,张雄,等.创伤性不稳定胸壁的手术治疗[J].上海医学,2005,28(10):883-884.
编辑/王海静
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