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摘要：目的 探討加速康复外科（ERAS）策略在儿童传统腹股沟疝修补术中的应用效果。方法 选择2018年7月～11月在昆明市儿童医院拟择期行传统腹股沟疝修补术的患儿300例作为研究对象。根据手术日期分为传统流程组和ERAS组，每组150例。记录并比较两组患儿术后哭闹及呕吐情况、下床玩耍时间、正常饮食时间、住院天数、住院费用、家属满意度。结果 ERAS 组患儿术后哭闹发生率为28.00%，低于传统流程组的42.67%，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患儿呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。ERAS 组患儿下床玩耍时间（1.71±0.42）h、正常饮食时间（3.48±1.13）h、住院天数（2.79±0.34）d、住院费用（5012±67.52）元均少于传统流程组的（2.43±0.73）h、（4.23±0.94）h、（4.34±0.62）d、（5809±89.48）元，差异有统计学意义（P<0.05）。ERAS 组家属满意度高于传统流程组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 ERAS策略应用于儿童传统腹股沟疝修补术中，促进患儿术后恢复，提高满意度高，降低医疗费用，有较大的应用价值。
关键词：加速康复外科;ERAS;儿童;传统疝修补术
中图分类号：R656.2+1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.05.019
文章编号：1006-1959（2019）05-0061-03
Abstract：Objective To investigate the application of accelerated rehabilitation surgery （ERAS） strategy in children with traditional inguinal hernia repair.Methods A total of 300 children with conventional inguinal hernia repair were selected from Kunming Children"s Hospital from July to November 2018. According to the date of surgery， it was divided into the traditional process group and the ERAS group， with 150 cases in each group. The postoperative crying and vomiting， bedtime， normal eating time， length of hospital stay， hospitalization expenses， and family satisfaction were recorded and compared between the two groups.Results The incidence of postoperative crying in the ERAS group was 28.00%， which was lower than that in the traditional group 42.67%，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of vomiting between the two groups （P>0.05）. Children in the ERAS group had less time to get out of bed （1.71±0.42） h， normal eating time （3.48±1.13） h， length of hospital stay （2.79±0.34） d， and hospitalization expenses （5012±67.52） yuan were lower than those of the traditional process group （2.43±0.73）h，（4.23±0.94）h，（4.34±0.62）d，（5809±89.48）yuan， the difference was statistically significant（P<0.05）. The satisfaction of family members in ERAS group was higher than that in traditional process group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion ERAS strategy is applied to children with traditional inguinal hernia repair， which promotes postoperative recovery， improves satisfaction and reduces medical expenses. It has great application value.
Key words：Accelerated rehabilitation surgery;ERAS;Children;Traditional hernia repair
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用[1]。麻醉是围术期必经历的一个环节，优化麻醉术前的准备，麻醉方法的选择，药物的应用，监测手段的更新，镇痛方法的改变等等，对EARS的发展起着至关重要的作用。经过20年的发展，国内外ERAS学会持续制定多部指南用于规范临床工作[2，3]。ERAS 的宗旨是减少心理和生理应激与创伤，但针对儿童的ERAS 临床研究甚少且策略应用有限[4]。本研究选取腹股沟疝修补术患儿，围术期分别采用传统管理策略和ERAS 策略进行围术期干预，比较两者对儿童疝修补术临床转归的影响。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2018年7月～2018年11月在昆明市儿童医院拟择期行传统腹股沟疝修补术的患儿300例作为研究对象。本研究经昆明市儿童医院伦理委员会批准，并与患儿监护人签署知情同意书。根据手术日期将研究对象分为传统流程组和ERAS组，每组150例。
1.2纳入与排除标准
1.2.1纳入标准 年龄1～3岁，体重10～15 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，手术时间≤10 min。
1.2.2排除标准 嵌顿疝、复发疝、双侧疝、贫血、合并其他严重系统性疾病。
1.3方法 两组患儿分别按照ERAS策略和传统流程进行围术期临床管理。住院前由麻醉医生查看患儿情况及相关检查，确保患儿在入院后避免推迟或者取消手术。
麻醉诱导阶段：入室后8%七氟烷（艾伯维，85091，250ml/瓶）吸入诱导，开放外周静脉，束头带固定面罩，监测出呼气末CO2，静脉注射阿托品（西南药业股份有限公司，1806301，1ml∶0.5mg）0.1mg/kg，降低七氟烷吸入浓度为3.5%，左侧卧位行骶管阻滞，药物均稀释为0.7%利多卡因（上海禾丰，180729211，5 ml∶0.1 g）+0.2%罗哌卡因（江苏恒瑞，181012CA，10 ml∶0.1 g），容量均为1 ml/kg。
麻醉维持阶段：患儿垫肩，调整患儿开放气道，单纯吸入3.5%七氟烷。两组患儿手术结束后转送至复苏室。
复苏阶段：两组患儿均采取侧卧位，常规面罩吸氧，静脉接术后镇痛泵。PCIA配置：2 μg/kg枸橼酸舒芬太尼（宜昌人福，81A09071，1 ml∶50 μg）+3 μg/kg盐酸右美托咪定（江苏恩华，21081202，2 ml∶200ug）+0.15 mg/kg地塞米松（国药集团，1801206，1 ml∶2 mg）+氯化钠注射液（昆明南疆，AD181207F1，250 ml∶2.25 g）稀释成100 ml。设置为2 ml/h持续泵注，自控给药2 ml，间隔30 min。待患儿完全清醒后送入病房。
1.3.1传统流程组 患儿传统流程进行围术期临床管理。术前常规宣教及签订麻醉知情同意书，常规术前随访，于手术当日凌晨2点禁食水。术中麻醉维持阶段：吸入七氟烷直至结扎疝囊。术后患儿2 h后可进食水1 ml/kg，不给予预防性镇痛。
1.3.2 ERAS 组 患儿在按照ERAS策略进行管理。①术前：在常规宣教及签订麻醉知情同意书基础上，对患儿家属集中进行宣教交代术前注意事项并解答患儿家属疑问，ERAS 组术前2 h饮术能饮料（5 ml/kg）。给予预防性镇痛：ERAS 组于入室麻醉诱导后由巡回护士对乙酰氨基酚栓（马应龙药业，H42022171，150 mg/粒）1粒塞入肛门。②术中：麻醉维持阶段，在剥离疝囊时停止吸入七氟烷，结扎疝囊前静脉注射丙泊酚（北京费森，16MF1285，20ml∶200 mg）1.5 mg/kg。③术后：入病房后即可给予术能饮料（1ml/kg）。
1.4观察指标 指定1名未知分组情况的护士进行随访，记录两组患儿术后哭闹及呕吐情况、下床玩耍时间、正常饮食时间、住院天数、住院费用，患儿出院时家属填写家属满意度，包括对医疗流程总体满意度，住院期间医疗满意度，护理满意度，麻醉手术术前准备满意度，麻醉术后患儿恢复满意度，相关费用开支满意度等5个方面，总体100分，每项20分。80～100分为满意，60～79分为基本满意，<60分为不满意。
1.5统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析处理，计量资料以 （x±s）表示，组间比较采用t 检验，组内比较采用重复测量数据的方差分析，计数资料以（%）表示，采用？字2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2結果
2.1两组患儿一般资料的比较 两组患者性别构成、年龄、体重、手术时间方面比较差异无统计学意义（P均>0.05），见表1。
2.2两组患儿在哭闹及呕吐情况方面的比较 ERAS 组患儿术后哭闹发生率低于传统流程组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患儿呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3两组患儿在下床玩耍时间、正常饮食时间、住院天数、住院费用方面的比较 ERAS 组患儿下床玩耍时间、正常饮食时间、住院天数、住院费用元均少于传统流程组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4两组患儿在患儿家属满意度方面的比较 ERAS 组家属满意度高于传统流程组（P<0.05），差异有统计学意义，见表4。
3讨论
小儿腹股沟疝修补术是儿童普外科常见手术，传统腹股沟疝修补术为主要手术方式。ERAS在成人腹股沟疝围术期管理中已经逐步形成相关临床路径和规范，可以缩短患者住院时间，降低医疗费用，提高患者满意度[5-6]。但是在儿童外科手术中能否取得良好的效果，目前尚未达到统一认识[7]。ERAS需要多学科的配合，麻醉科在此类患儿围术期中起到举足轻重作用[8]。我院麻醉科是云南省唯一一所全国小儿麻醉专培基地。很多地州级别的医院麻醉医务人员对于该年龄段患儿的麻醉仍然不能做到游刃有余，这就导致我院收治了云南省80%的此类患儿。昆明市儿童医院疝气中心每年约完成疝修补术2500台，加强这部分患儿的围术期管理十分必要。
本研究中两组术后哭闹的发生率ERAS 组为28.00%，高于传统流程组的42.67%，这与该年龄段儿童自身特点有关。哭闹的原因很多，本研究患儿均采用骶管阻滞，患儿下肢麻木是导致患儿术后哭闹的不可忽略的因素。传统流程组高的原因可能是存在术后饥饿导致儿童哭闹。
本研究选取对象是行疝修补术的儿童，此类手术引起术后呕吐的发生率偏低，ERAS策略在此项观察指标中未能体现出其优势。ERAS 组患儿在入院前均有我院麻醉科医生介入，对于存在上呼吸道感染或者发热等症状的患儿，提前进行沟通并指导治疗，上呼吸道感染患儿气道呈高反应性，临床研究显示，当患者处于气道高反应性时，人工气道干预将增加麻醉管理风险，其中气管插管>喉罩>面罩，吸入麻醉>静脉麻醉 [9]。同时对检查检验结果存在异常的提前进行复查，确保了入院后第2天就能安排手术。而传统流程组患者入院后存在因发热感冒或者检验检查结果异常等待复查等情况，导致手术推迟，严重的存在出院治疗的情况。导致ERAS 组患儿在住院时间及住院费用均低于传统流程组患儿，ERAS 组出院家属满意度明显高于传统流程组。此外患者家属对围术期手术在术前宣教时得到良好的了解，降低了对手术和麻醉的恐惧，医患之间的关系得到有效缓解，提高患者家属就医的愉悦感[10]，这个也是ERAS 组出院技术满意度高于传统流程组的重要因素。术前合理的禁饮禁食，有利于患儿术后恢复。本研究中ERAS 组采用个体化的禁饮禁食策略，及多模式镇痛策略，加速患儿术后恢复。从数据上显示，ERAS 组患儿在术后下地活动及术后正常进食时间均少于传统流程组患儿。本研究证实了ERAS需要多学科的配合，麻醉科在此类患儿围术期中起到举足轻重作用。ERAS策略在此类患兒手术中能有效降低住院时间及费用，提高家属满意度，有研究与成人腹腔镜下疝修补术中应用ERAS策略[10]，与本研究观点一致。
综上所述，ERAS策略在儿童腹股沟疝修补术中应用能够达到良好的效果。但是对于儿童ERAS策略的其他方面的应用及广尚需更多的循证医学证据的支持。
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收稿日期：2018-12-11;修回日期：2018-12-20
编辑/肖婷婷
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