【摘要】 目的：探讨急性左心衰竭患者临床急性诊治方法和急救疗效。方法：对本院2009年10月-2013年4月急诊收治入院的132例急性左心衰竭患者的临床急诊救治方法和急救前后的生命体征变化进行评价分析，观察分析急性左心衰竭的急救后疗效和预后。结果：经过急诊处理抢救，全部132例急性左心衰竭患者中有119例症状得到缓解，63例在30 min内症状缓解，占53%，45例在30 min～1 h内症状缓解，占38%，11例在1～24 h内症状缓解，占9%。13例因抢救无效死亡，占10%。30 min内症状缓解者例数最多，百分比最大。119例症状有效控制的患者，急救后血压、心率和呼吸频率均较急救前明显降低，急救前后患者生命体征比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论：在急性左心衰竭的临床急救中，快速准确的判断和包括吸氧、强心、利尿、扩血管药等在内的及时有效的治疗是提高抢救成功率、降低病死率的关键。
【关键词】 急性左心衰竭； 急救； 诊断； 治疗
WHO预测，至2020年，心血管疾病将成为全球的首位死亡原因，心力衰竭则是所有心脏疾病的终末阶段[1]。急性左心衰竭是指由于急性心脏病变引起左心室排血量显著和急骤减少，导致组织、器官灌注不足和急性肺淤血的综合征，常伴随呼吸衰竭，病情发展迅速，如不及时处理可很快导致全身脏器不可逆的缺氧性代谢性损害，甚至危及生命，由于急性左心衰发生率和病死率均较高，如能及早发现，迅速而有效地进行院前急救和护理可降低其病死率[2-4]。本组研究回顾性评估分析本院132例急性左心衰竭患者临床急诊救治方法和急救前后的生命体征变化，以期为提高临床急救急性左心衰竭的成功率和急救后生存率提供理论性依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2009年10月-2013年4月急诊收治入院的132例急性左心衰竭患者，其中男68例，女64例，年龄22～90岁，平均（58 7.8）岁，71例为120送诊入院前急救，61例在急诊门诊就诊。按病因分类：冠心病49例，高血压病19例，冠心病合并高血压病17例，风湿性心脏病29例，扩张性心肌病12例，尿毒症1例，其他病因5例。按诱因分类：肺部感染43例，快速型房颤16例，情绪激动或者劳累30例，输液输血过多14例，输液过快3例，其他诱因26例。
1.2 病因与发病机制 有原发心脏疾病病史的患者更易发生急性左心衰竭，如广泛性急性心肌梗死、急性重症心肌炎、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等急性弥漫性心肌损害可由于急性心肌收缩力减低和舒张功能障碍而引发急性心力衰竭；高血压性心脏病、主动脉瓣狭窄或梗阻性肥厚型心肌病发生急性左心衰竭的原因则与左心室压力负荷过重有关，后负荷过重导致左心室排血受阻，排血量降低，肺静脉及肺毛细血管压力增高则使体循环回心血量增多；急性心包渗液或积血可导致急性左心室舒张受限，心室舒张期缩短，肺静脉血液因不能充分回流而引起肺循环压力升高，发生急性肺水肿和急性左心衰竭。此外心律失常、动静脉内瘘、继发性甲状旁腺功能亢进等亦可诱发急性左心衰竭[5]。
1.3 临床表现 典型症状包括：呼吸困难（劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难），端坐呼吸，咳嗽，咳出白色或粉红色泡沫样痰，面色灰白，口唇和肢端发绀，四肢发凉，大汗淋漓，烦躁不安，一过性血压升高后出现血压下降直至休克。体征以肺水肿造成的双肺广泛水泡音和/或哮鸣音为主要征象，除此之外，心尖区还可闻及奔马律和收缩期杂音，心界向左下扩大，有时会出现交替脉。
1.4 实验室和辅助检查 X线胸片、心电图、超声心动图、血气分析、钠尿肽等。
1.5 急诊处理方法
1.5.1 体位 患者取坐位或半坐卧位，两腿下垂，以减少静脉回流血量，减轻心脏容量负荷。
1.5.2 吸氧 采用高流量（6～8 L/min）鼻导管吸氧，最适氧浓度为0.40～0.60，如病情严重，可采用面罩加呼吸机持续加压给氧。进行高浓度氧疗后，如动脉血氧分压仍然低于50 mm Hg，或动脉血二氧化碳分压持续升高，则使用气管内插管和机械通气，间歇正压通气或呼气末正压通气。在吸氧时往氧气湿化瓶里添加10 mL 40%～70%的乙醇随氧气吸入，可以消除肺泡内泡沫，改善肺通气功能。
1.5.3 应用吗啡 缓慢静注2～5 mg吗啡，可起镇静作用，减轻心脏耗氧量，同时舒张小血管，减轻心脏后负荷，必要时每隔15分钟重复1次，总共2～3次。有以下情况者慎用或禁用吗啡：年龄大于70岁、哮喘、昏迷、严重慢阻肺、心动过速、房室传导阻滞。
1.5.4 利尿药 可静注20～40 mg呋塞米利尿和扩张静脉，从而减轻心脏容量负荷，一般10 min内起效，有效则表现为排尿增加，必要时增加剂量重复使用。为预防利尿出现的低钾可与保钾利尿药同用。
1.5.5 血管扩张药 常用的血管扩张药有硝酸甘油、硝普钠和酚妥拉明。硝酸甘油或硝酸钠能扩张血管床，降低循环阻力，减少回流血量，使肺循环血量和肺血管容积的比例向良性变化，从而降低肺毛细血管压，减少液体向肺间质渗透，缓解急性左心衰竭的表现[6]。紧急时可选用0.5 mg硝酸甘油舌下含服，必要时每隔5～10 min用药1次。
1.5.6 正性肌力药 多选用洋地黄类药物，如静脉给予毛花苷丙，首剂0.4～0.6 mg，2 h后酌情再予0.2～0.4 mg。AMI急性期24 h内、左房室瓣重度狭窄致急性肺水肿均不宜使用洋地黄类药物。
1.5.7 氨茶碱 有解除支气管痉挛的作用，而且还兼有扩张外周血管、利尿和正性肌力功效，能有效缓解呼吸困难症状。一般用10%葡萄糖40 mL稀释0.25 g氨茶碱后缓慢静注，必要时每隔4～6 h重复1次。不宜在AMI、急性心肌缺血时使用。
1.5.8 治疗病因和诱因 在急性症状缓解后，要找到急性左心衰竭患者的病因和诱因进行针对性治疗，特别是有基础心脏病的患者，要及时找出病因，再对症治疗，如高血压者需控制血压、室间隔穿孔者处理对应的并发症，必要时行手术处理，急性心脏压塞者行心包穿刺或行手术解除压塞，这样才能阻止患者病理和生理状况的进一步恶化，从而改善心脏功能。
1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经过急诊处理抢救，全部132例急性左心衰竭患者中有119例症状得到缓解，按缓解时间分类，63例在30 min内症状缓解，占53%，45例在30 min～1 h内症状缓解，占38%，11例在1～24 h内症状缓解，占9%。13例因抢救无效死亡，占10%。119例症状有效控制的患者，急救后血压、心率和呼吸频率均较急救前明显降低，急救前后患者生命体征比较差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
3 讨论
急性左心衰竭是院前急救和急诊室中常见的急危重症，发病凶险，进展迅速，死亡率较高，急性肺水肿是急性左心衰竭的最主要表现，可发生心源性休克或心搏骤停，严重后果则致患者死亡，对患者来说极其危险[7-8]。强心、利尿、扩血管是目前治疗急性心衰的主要治疗原则，治疗的最终目的是改善组织供氧、减少静脉回流、减轻焦虑、治疗原发病和诱发因素[9-10]。
在急性左心衰竭的临床急救中，快速准确的判断和及时有效的治疗是提高抢救成功率、降低病死率的关键，尤其是在诊治患者时，快速准确的判断尤为重要，要做到诊断和抢救同时进行[11]。急性左心衰竭的诊断依据包括：大多既往有高血压和冠心病病史，急性起病，突发性的呼吸困难，端坐呼吸，大汗淋漓，面色灰白，口唇发绀，咳嗽，咯粉红色或白色泡沫痰，双肺可闻及广泛湿啰音，可闻哮鸣音，心率增快，心尖区可闻及奔马律及收缩性杂音。收治急性左心衰竭患者进行急救时，首先要根据每个患者起病缓急、病情危重、发展趋势等特点来分组，制定急救方案，每个急救单元都配备医生、护士，医生要有独立抢救患者的能力，能迅速诊断患者病情，根据病情用药，给予患者吸氧，保持呼吸道通畅，建立静脉通道，以便能迅速准确给药治疗，首要解决患者最重的症状，维持患者生命体征平稳，并密切监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度。
及时、科学有效的急诊处理方法，如强心、利尿、扩血管、吸氧、镇静等对症支持治疗也是抢救成功的关键。本次研究中，实施急救处理后，119例症状得到缓解，按缓解时间分类，在30 min内症状缓解的有63例，占53%，45例在30 min～1 h内症状缓解，占38%，11例在1～24 h内症状缓解，占9%，30 min内症状缓解者例数最多，百分比最大。119例症状有效控制的患者，急救后血压、心率和呼吸频率均较急救前明显降低，急救前后患者生命体征比较差异有统计学意义（P<0.01）。研究数据说明，急性左心衰竭经过科学有效的急诊救治后，生命体征较抢救前明显好转，症状得到明显改善，病死率有效降低。
同时还要提高急诊医务人员的抢救水平和应急能力，加强医院急救网络的建设和急救流程的管理，尤其是提高基础医务人员和中、大型医院急诊科室医务人员的急救技能和理论水平，以提高急性左心衰竭患者抢救成功率和降低病死率。
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（收稿日期：2013-08-05） （本文编辑：欧丽）
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