[摘要] 目的 观察循证医学结合以问题为基础 （problem-based learning，PBL）教学模式在住院医师规范化培训心内科教学中的效果。方法 2015—2017年将80名住院医师规范化培训基地学员随机分为两组，实验组40名采用循证医学结合PBL教学模式；对照组40名采用讲授式教学（lecture-based learning，LBL）模式。通过理论考试，技能考核和问卷调查评估教学效果。结果 实验组理论考试成绩和技能考核成绩分别为（88.4±5.6）分和（81.6±4.4）分，高于对照组（85.5±7.2）分和（74.9±5.2）分，差异有统计学意义（P<0.05）。问卷调查显示实验组学员在激发学习兴趣与自主性、提高临床思维能力、提高沟通表达能力、提高团队协作能力、提高分析与解决问题能力均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 与传统的教学方法相比，循证医学结合PBL教学法在住院医师规范化培训心内科教学中的效果更优，有很好的推广价值。
[关键词] 循证医学；PBL；心内科；规范化培训
[中图分类号] R541.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）08（a）-0147-03
[Abstract] Objective To observe the effect of evidence-based medicine combined with PBL teaching model in the teaching of standardized training of residents in the department of cardiology. Methods 80 cases of students for standardized training of residents were randomly divided into two groups with 40 cases in each， the experimental group used the PBL teaching， while the control group used the LBL model， and the teaching effect was evaluated by the theoretical examination， skill examination and questionnaire evaluation. Results The theoretical examination score and skill examination score in the experimental group were higher than those in the control group，[（88.4±5.6）points and（81.6±4.4）points vs （85.5±7.2）points and （74.9±5.2） points]， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The questionnaire showed that the abilities to motivate the learning interest and initiative， improve the clinical thinking， improve the communication and expression， improve the team cooperation and improve the ability to analyze and solve the problems were better than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The effect of evidence-based medicine combined with PBL teaching model in the teaching of standardized training of residents in the department of cardiology is better than that of traditional teaching method， and it is of better promotion value.
[Key words] Evidence-based medicine； PBL； Department of cardiology； Standardized training
住院医师规范化培训是医学生成长为一个合格的医生道路上的一个重要环节，是学习临床技能和培养临床思维的重要阶段，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要。传统的临床带教常常是学生对带教医生临床知识经验的临床再现、验证和重复运用，学生学习效果的好坏很大程度上取决于所在医院的環境和上级带教医生的水平。这些知识经验并不可靠，有些甚至是错误的。传统的教学模式已难以满足现代医学教育的需求，所以需要探索更为有效的教学方式。循证医学为现代医学教育提供了新的教学模式。循证医学是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合，为患者提供最佳的诊疗方案[1]。循证医学不仅是一种系统的医学模式，也是一种临床思维学习方法。心血管内科的主要特征是具有较强的专业性，工作节奏快，除了需要学生具有扎实的理论基础，还要具备较强的临床动手能力与应变能力。以问题为基础（Problem-Based Learning，PBL）的教学法能够增强主观能动性，指导与组织学生积极思考、培养良好的诊疗思维。循证医学与PBL教学模式有机结合成为心内科临床教学的新方式之一[2]。该研究拟探讨循证医学结合PBL教学方式在南京医科大学附属淮安第一医院住院医师规范化培训基地学员心内科学习期间的教学效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2015—2017年南京医科大学附属淮安第一医院住院医师规范化培训基地学员80名作为研究对象，随机分为两组，一组为实验组40名，采用循证医学+PBL教学法，另一组为对照组40名，采用传统教学法。带教教师均为心内科高年资主治及以上医师。两组学员在性别、年龄、内科学理论课成绩（85.2±4.6）分 vs （86.8±5.3）分等方面差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 教学实施
①实验组：采用循证医学结合PBL教学模式，即在PBL教学的基础上引入循证医学，学员把相关疾病的病因、机制、临床表现和相关成功的循证医学治疗方案进行结合；引导学员提出问题，查阅文献，结合理论知识，提出有严格循证医学证据的个体化治疗方案。通过有力的循证医学证据，在问题的基础上对病例进行分析，对相关知识的进行归纳，得出最优化治疗组合方案。
②对照组：采用传统教学方法，即讲授式教学（lecture-based learning，LBL）模式，按照规培教学大纲对学员进行常规的知识讲授，常规查房，技能培训，经典病例进行教学查房，并配以专题讲座和病例讨论，指导学员进行临床分析和治疗。
1.3 教学评价
通过理论考试，技能考核和问卷调查，评估循证医学+PBL教学模式的教学效果。①理论考试：试题按相同的难度系数从试题库中选取，均为客观题。②技能考核：文献查阅（30%）、临床技能能力（30%）及病案分析（40%）三方面。理论和技能考核均为100分。③问卷调查：课程结束后分别对两组学员进行问卷调查，以便进一步优化与改进循证医学+PBL教学方法。内容主要包括：激发学习兴趣与自主性；提高临床思维能力；提高沟通表达能力；提高团队协作能力；提高分析与解决问题能力。
1.4 统计方法
采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料的比较采用[n（%）]表示，进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 理论考试和技能考核成绩
实验组学员理论考试成绩和技能考核成绩均高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 问卷调查结果
实验组在激发学习兴趣与自主性、提高临床思维能力、提高沟通表达能力、提高团队协作能力和提高分析与解决问题能力均明显高于对照组（P<0.05），见表2。
3 讨论
随着我国经济技术水平的不断发展和进步，对医学教育的模式也提出新的要求，需要培养更多创新研究型和临床应用型高素质人才[3]。循证医学在心血管疾病诊疗至关重要，近年来国内外的心血管疾病指南在不断更新。在心内科的住院医师规范化培训中，不仅要向学员讲授疾病的发病机制，临床表现和治疗方案，还要学员遵循临床指南，应用循证医学的理念，选择最适合的诊疗技术，做到诊疗方案个体化，使患者临床获益最大化。PBL教学过程中以学生为中心，教师采用提问的方式，以小组为单位围绕临床问题进行讨论，目的是培养其构建问题，文献检索，综合分析和解决问题的能力。
循证医学结合PBL 教学模式是一种新型的教学模式，其过程可概括为：提出需要解决的临床问题；检索相关文献，筛选临床研究证据；评价证据的真实性、合理性和实用性；结合患者的具体情况和医生的臨床专业知识，将现有最好的成果应用于患者的诊断和治疗决策中[4]。整个教学的过程中，以临床问题为中心，通过引导学员查找大量文献资料，总结分析，从中找出最新的、最好的解决相关问题的依据，并且在教师的引导之下，对相关解决方案的实用性与真实性进行严格评价，最终应用到医院真实的病例。循证医学结合PBL教学模式除了可以提高学员的理论知识储备，还能够有效提升开展临床实践和解决问题的能力，因为学员在查找问题、分析问题、解决问题的过程中加入自己的思考，可以突破老师观念和水平的限制[5-6]。
该研究联合客观与主观两套评价体系对两组学员的教学效果进行评估。客观评价指标包括理论成绩及技能考核，通过问卷调查来评估主观评价指标。研究结果显示，在完成心内科学习后，循证医学结合PBL教学组学员在理论考试成绩高于传统教学组。在技能考核方面，循证医学结合PBL教学组学生在文献查阅、临床技能及病案分析也均强于传统教学组。问卷调查中，实验组学员在激发学习兴趣与自主性、提高临床思维能力、提高沟通表达能力、提高团队协作能力和提高分析与解决问题能力均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。该研究结果反映了学员在整个学习的过程中，由被动接受变为主动学习，其文献检索、临床诊疗思维等各方面的能力都得到了有效的锻炼和提升，提高了分析和解决临床问题的能力。因此，与传统的教学模式相比，引入循证医学的PBL教学模式是住院医师规范化培训心内科教学的一种更有效的教学模式，促进学员思考与学习，同时学员也更为认可。
在实施循证医学结合PBL教学过程中我们也发现了一些问题。首先，对带教老师的综合素质提出了更高的要求，要求教师必须具有丰富的专业基础知识、临床知识及循证医学知识，主动更新陈旧的医学知识和掌握最新诊疗技术。其次，PBL学习方法更适合有主动学习意愿的学员，多数学员对于自身循证过程的评价还有欠缺，这需要指导老师投入更多的精力，这是我们需要进一步完善、改进的地方。
住院医师规范化培训心内科教学过程，不仅是引导学员解决医学问题的过程，也是一个教会学员主动学习的过程。循证医学结合PBL的临床教学实践是住院医师规范化培训心内科教学中的一种探索和改革，在今后的教学中我们仍需不断探索总结，在实践中不断积累经验，纠正不足，不断改进，不断创新，进一步提高教学效率，适应临床教学发展的需要。应用循证医学和 PBL 教学模式对提高医学教育将会有重要意义。
[参考文献]
[1] Richardson PE. David Sackett and the birth of Evidence Based Medicine：How to Practice and Teach EBM[J].BMJ，2015，350： 3089.
[2] 王秋林，周鹏，朱燕梅，等.心血管内科临床实习教学中引入循证医学思想的应用[J].中国高等医学教育，2013（11）：3-4.
[3] 李丽剑，焦红兵，王耀刚.医学研究生教育现状分析与对策[J].中华医学教育杂志，2010，30（5）：768-770.
[4] 唐寒梅，傅燕艳，毛绍菊.国外研究生循证医学教学理念与方法的介绍及启示[J].中华医学教育探索杂志，2016，15（2）：130-134.
[5] 蒋伏平，陈霓红.心内科临床实习教学中引入循证医学思想的应用探讨[J].中国卫生产业，2016，13（12）：126-128.
[6] 项飞，陈鑫.心血管专科医生培养中的循证医学教育[J].中国继续医学教育，2017，9（13）：9-11.
（收稿日期：2018-05-07）
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