摘要：目的：尝试建立以问题为导向的学习（PBL）与询证医学（EBM）相结合的创新型教学模式。方法：选取82名临床实习生，进行PBL+EBM教学，与传统教学进行对比，探讨PBL+EBM教学在普通外科临床实习中的作用。结果：PBL+EBM教学组理论知识成绩与传统教学组差异无统计学意义，但PBL+EBM教学组在临床技能成绩及实习满意度显著优于传统教学组（P<0.05）。问卷调查发现，超过90%实习生青睐PBL+EBM教学。结论：在普通外科实习教学过程中实施PBL+EBM教学法，能培养实习生循证医学和创新思维，提高实习生自主学习和临床知识运用能力。
关键词：PBL；EBM；外科实习；临床教学
Abstract：Objective：To establish an innovative educational system of problem based learning（PBL）combined Evidence Based Medicine（EBM）. Method：To evaluate the teaching effect of PBL combined with EBM In Surgical Internship，82 medical students were divided into two groups：PBL plus EBM education group and traditional education group. Result：The results showed that the students’ scores of theory knowledge test of PBL plus EBM group were similar to traditional education group，but the clinical skills test scores of PBL plus EBM were significantly higher than those of traditional education group（P<0.05）. And the survey found that more than 90 percents of the students are in favored of PBL plus EBM education. Conclusion：PBL plus EBM education is more helpful and more effective than traditional education in clinical education of surgery，which can foster the evidence-based medicine and innovative thinking ability，and improve independent learning and application ability.
Key words：PBL；EBM；Surgical internship；Clinical teaching
前言
医学教育是指按着社会的需求有目的、有计划、有组织地培养医药卫生人才的教育活动，其质量的高低直接关系人民美好生活需要。临床实习是医学教育中的重要一环，在此过程中医学生将既往学习的理论知识与临床技能相结合，以已有的知识解决病患面临的临床问题，同时完成自身由医学生向医生的转变。传统的医学教育已难以满足人民日益增长的美好生活需要及在医疗领域日益提高的需求，在临床实习中培养医学生发现和解决问题的能力成为了当下医学教育中的重中之重。“问题导向教学方法”（Problem-Based Learning，PBL）”由关国的神经病学教授Barrow、于1969年在加拿大的麦克马斯特大学首创的一种以学生为中心的教育方式，其方法为：提出问题、收集资料、小组讨论、教师总结[1]。“循证医学”（Evidence Based Medicine，EBM）的概念是在1992年由加拿大學者Sackett等提出，EBM的精髓是用当前所能获得的最好研究证据，为医疗决策提供客观研究依据[2]。EBM的引入，对于PBL教学在发现问题、搜集证据、提高动手能力和临时应变能力等方而有显著的提高[3-4]。目前国际上PBL教学是一种比较流的教学方式，国内外已有部分医学院校采取PBL+EBM联合教学[4-5]。我院普通外科在本科生临床实习阶段采用以问题为基础的循证医学教学法进行教学，着重培养医学生的临床思维能力和临床操作能力，培养医学生独立发现问题和解决问题的能力，使其在医学活动中持续进步，不断满足人民日益增长的美好生活需要，以此解决医疗领域中人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，取得满意效果，现报告如下。
资料与方法
2016年1月-2017年1月选取临床实习本科生82例，随机分为试验组41例和对照组41例。两组学生在入科基础成绩、基本技能等方面比较，差异无统计学意义（P>0.005}。
研究方法：对照组采用传统的教学法，如临床讲座、临床查房、技能培训等。试验组采用PBL结合询证医学联教学法，具体方法如下：（1）选择一个适当的、有价值的问题：实习学生根据病患诉求、所学知识在带教老师的指导下提出问题；（2）安排学生学习：指导实习学生查阅文献、书籍，汇总相关临床证据及理论依据，期间要求成员分工合作，定时召开小组讨论会，整合意见，制作相关幻灯片及发言稿。（3）小组病历讨论：实习学生针对相关问题分组发表自己意见，带教老师给出指导意见，讨论过程中师生提问与答疑穿插进行。（4）把最佳证据应用于患者的诊断、治疗之中，并观察效果。（5）对教学进行评估并调整指导方法。对两组学生的学习成绩及临床实习满意的进行调研，结果进行统计学分析。
统计学方法：采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计学分析。连续变量数据以均值±标准差进行表示，采用t检验比较，计数资料以百分率表示，采用x2检验比较。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
试验组与对照组学生临床实习成绩比较：试验组学生的理论考核成绩和临床技能考核成绩优于对照组（P<0.05），见表1
教学满意度调查：试验组学生的满意度高于对照组（P<0.05），见表2
讨论
PBL（Problem-Based Learning），是基于现实世界的以问题为中心以学生为主体的教育与学习模式，最早起源于20世纪50年代的医学教育[1]。PBL教学模式强调学习要围绕着具体而复杂的任务和问题展开，鼓励学生自主学习、反思式学习、培养学生高级思维能力。它的精髓都体现在：以问题为导向，以学习者为主体，以小组合作学习为方式，鼓励学习者置身于具体情境中，运用多学科知识来分析和解决问题，而教师只是参与者和指导者。PBL强调教与学是一个动态创新的过程，真正地实现教学相长[6]。
循证医学是寻求最佳科学依据的临床医学，也是实证医学的一种医学教学模式，其教学的主要目的，是通过临床实践让学生自己发现间题，提出对应假设，搜集证据，证明自己的假设理论是否正确。在循证医学中，对科学证据的使用是其核心，表现为学生或教师的医疗决策必须建立在科学论证的基础上[7]。
我们的研究结果显示：相对于传统教学模式而言，PBL+EBM的教学模式在对待真正临床病例和培养学生临床思维上有着极大的优势。从医学习的培养过程来看，临床实习是医学生向医生转变重要的一环，是学生运用综合运用既往所学知识参与病例疾病诊断和对患者进行治疗过程。在临床学习过程中采用PBL与EBM结合教学模式，可以更好的培养学生对临床资料、病人情况掌握的能力。同时对于客观实践的掌握和对客观条件的探索，能更好的培养学生对实际问题的处理能力。同时，我们的研究也显示PBL+EBM的教学模式明显提高了实习过程中，实习学生对带教老师的满意度。这可能是因为PBL+EBM的教学模式在实习增加了学生的参与感，实习同学在实习过程中参与了病例整个诊疗过程，直接观察到所采取的治疗措施后产生的结果，有利于其理论知识和临床实践的结合，令学生感觉学有所用，也有利于激发学生的学习兴趣及对临床实习的认同感。
TBL教学法结合循证医学在我国临床实习教学中尚无应用，本研究对我院普通外科临床实习的医学本科生采用TBL教学法结合循证医学进行教学，效果满意：试验组学生的理论、临床技能水平（考核成绩）以及对带教教师的满意度均优于对照组学生。因此在临床实习过程中引入TBL教学法结合循证医学既可以促进学生对医学的学习兴趣，还能提高学生文献检索和医患沟通能力，讨巴循证医学的核心思想贯彻在临床实习的教育过程中，可促使医学生树立科学合理的医学观及终身教育的观念，从而推动医学的发展。
结论
在外科临床实习中应用PBL+EBM相对于传统的教学模式具有优越性，能够明显提高学生综合运用基础理论知识的能力，掌握熟练的临床技能，有助于培养医学生临床思维和自学能力，同时也能激发学生的学习兴趣，从而促进医学生向医生的转变，值得推广。
参考文献：
[1]Alduraywish AA，Mohager MO，Alenezi MJ，et al. Evaluation of students" experience with Problem-based Learning（PBL）applied at the College of Medicine，Al-Jouf University，Saudi Arabia. J Pak Med Assoc. 2017；67（12）：1870-1873.
[2] Zhu YM，Zhang H，Ni S，et al. Multi-disciplinary treatment increases the survival rate of late stage pharyngeal，laryngeal or cervical esophageal cancers treated by free jejunal flap reconstruction after cancer resection. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2016 23；38（5）：389-94.
[3] Calvagna GM，Patanè S.Cardiac rehabilitation in pacing patient complications：an increasing scenario requiring a collaborative vision of a multi-disciplinary treatment team. Int J Cardiol. 2015 15；178：168-70.
[4]但漢雷，张亚历，张振书.循证医学一现代医学的方法论与实践观[J].医学与哲学，2002.23（8）：37
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[6]Yan Q，Ma L，Zhu L，et al. Learning effectiveness and satisfaction of international medical students：Introducing a Hybrid-PBL curriculum in biochemistry. Biochem Mol Biol Educ. 2017 8；45（4）：336-342.
[7]Roche M，Adiga IK，Nayak AG. PBL Trigger Design by Medical Students：An Effective Active Learning Strategy Outside the Classroom. J Clin Diagn Res. 2016；10（12）：JC06-JC08.
作者简介：陈硕，助理研究员。
通信作者：单涛，副研究员。
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