基本医疗保险住院患者监管中存在的问题及对策

摘 要 目的：促进医保定点医院能够更好的发展。方法：定期检查和不定期抽查过程中，发现医保定点医院存在若干问题，直接影响到医保统筹基金的划拨，使定点医院的利益受到不同程度的损失。因此，提出来引起重视，加以解决。结果：保障了参保患者的基本医疗，有提高了全民的健康素质，维护了社会稳定。结论：医、患、保三方联合起来，共同控制医疗保险的不妥之处，这样既能保障参保患者的基本医疗，又能提高全民的健康素质，维护了社会的稳定。

关键词 医疗保险 住院患者 监管 问题及对策

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.370

2002～2008年医保住院患者监管中，发现以下问题，直接影响到医保统筹基金的划拨，使定点医院的利益受到不同程度的损失，因此，提出以下几方面加以解决。

把握入院标准，正确使用个人帐户和住院费用

根据《吉林市城镇职工基本医疗保险实施细则》、《吉林市城镇职工医疗保险定点机构管理暂行规定》，《吉林市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》精神，要求从门诊挂号、首诊医师到住院经治医生认真审查医保证件，防止冒名顶替，套取医保基金。医疗保险患者因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自杀自残和行为不良发生的一切住院费用，医疗保险不予支付，即不允许使用医保卡住院。普通患者在提供门诊相关检查结果符合住院标准的收入院，急、危、重症除外。

规范病历书写，合理诊治及收费

医疗保险患者住院过程中，经治医生应按规定书写病历，杜绝诊断缺陷和病程记录缺陷。应做到医嘱与收费清单、各项检查报告相符，诊断与用药相符，诊疗项目与收费标准相符。目前在医保住院患者中，药品费用居高不下，一直占有较大的比例，平均占住院费用的40%，在临床中，医生对药品的使用具有绝对的权力，在药品疗效相似的情况下，有些医生倾向于进口的，昂贵的，超过患者需要量的药物。另外，对患者而言，比较信赖于进口、高档药物的疗效，甚至相信越贵的药疗效越好［1］。所以，必须要求临床医生控制药品费用不能超住院总费用的40%，实行定额结算，超比例费用不予支付。

病情复杂，费用额度大如何应对

在临床工作中，疑难、危重患者因病情复杂，往往费用额度较大，是医生非常棘手的问题。经治医生要坚持会诊制度，遵循专家意见，及时修改医嘱，做到合理用药。特别是使用抗生素过程中，严格执行卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合发布的《抗菌药物临床应用指导原则》，杜绝二重感染。必要时全院专家会诊，防止医疗纠纷的发生。

关于挂床、分解住院

挂床住院为除检查、治疗，其余时间均不在医院的住院患者，即视为挂床；患者15天之内再次以同一疾病住院(急、危除外)视为分解住院，医疗保险基金管理中心对挂床住院、分解住院按当次发生额的3倍、5倍拒付。

低效、无效住院日时间较长

住院日一般分为高效住院日，低效住院日和无效住院日。高效住院日是患者入院后检查、治疗的集中时间，其时间为入院后的1～10天，这一时期医院收费高，消耗低；而低效住院日和无效住院日则是费用少，消耗高［2］。所以要控制低效和无效住院日。

一次性医用卫生材料

一次性医用卫生材料分不收费项目和收费项目两类，不收费项目包含在相应的检查或治疗费之中，如一次性敷贴、电极片等；收费项目为《吉林省物价收费标准》的除外内容，如介入导丝、外科补片、钢板、支架、球囊等。可收费当中有少部分卫生材料是医疗保险不予支付的，按协议规定患者要有知情权和同意个人承担的签字。如人工关节、镇痛泵、吻合器等。住院实施微创手术的病历，一次性卫材要有详细的使用记录并黏贴条形码标签，以备查。如无记载所发生的费用医保中心不予支付。

综上所述，医、患、保三方联合起来，共同控制医疗保险的不妥之处，这样既能保障参保患者的基本医疗，又能提高全民的健康素质，维护了社会的稳定。

参考文献

1 邵兵捷.医疗机构如何控制医疗保险费用不合理增长.医院管理论坛,2007,5:47-49.

2 苏爽.如何控制高额医疗费用.合作经济与科技,2007,7:60-61.