一级预防:动脉粥样硬化性疾病的多学科共识

5月19日,由中国医师协会心血管内科医师分会发起,同时联合国内心血管、神经科、外周血管病、肾科权威专家共同讨论,并最终达成的《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》(以下简称《共识》)在京发布。业内人士认为,该《共识》的出台将在很大程度上提高我国医生对于动脉粥样硬化性疾病一级预防的关注度,而且将为临床医生进行疾病预防提供行为指导。

据记者了解,从1997年起,国外各大学会(ACC、AHA及ESC等)陆续发布了一系列心血管疾病(CVD)预防方面的指南,深化了公众的一级预防理念,并有效指导了医务工作者合理应用预防措施。然而,对于患病率不断攀升的动脉粥样硬化性疾病,目前我国尚无一级预防文件作为指导。

此外,由于存在种族差异,完全参照国外指南实施一级预防,无法体现我国人群特点,也未必有效可行,所以制定本土化的动脉粥样硬化性疾病一级预防的规范性文件是大势所趋。因此,在这种大背景下,此项《共识》的达成,具有重要的现实意义。

在本《共识》中,强调了对个体进行危险因素评估,并建议40岁以上人群应了解自身发生CVD的绝对或相对危险,并对血脂异常、吸烟、糖尿病、高血压、阿司匹林、心房颤动、无症状颈动脉狭窄、生活方式、肾功能损害和肾脏疾病方面提出了明确的建议,有助于一级预防的实施。

据胡大一教授介绍,2009年4月12日,本《共识》制定启动会在广州召开。以胡大一、崔丽英、潘长玉和陈忠教授为代表的心血管、神经、内分泌及血管外科的20余名专家参加了此次会议,共同讨论由中国医师协会心血管内科医师分会发起制定的这一《共识》。

谈到当前临床预防药物应用现状,胡大一教授指出,我国是卫生资源相对匮乏的国家,这就要求医生在医疗行为的每个方面都要“规范行医”,用有限的卫生资源解决普通大众实际面临的问题。对于心脑血管疾病的预防来说,只有坚持循证医学的原则,推行健康的生活方式,有效控制危险因素,合理使用循证药物,才能有效预防心脑血管疾病。医务工作者要很好地理解一级预防的内涵,还需要和患者之间建立相互信任的合作关系。他说,在疾病的早期阶段,使用干预手段降低总的心脑血管疾病风险,让更多的患者意识到一级预防的好处,从而积极参与和坚持,应是今后临床实践的重要内容。

该《共识》肯定了阿司匹林在一级预防中的临床地位,并明确指出阿司匹林是目前唯一广泛用于心脑血管疾病一级预防的抗血小板药物。研究结果表明,阿司匹林用于心脑血管疾病一级预防使主要心脑血管病事件减少15%;心肌梗死相对风险降低30%;而出血并发症的相对危险增加69%,这主要来自于胃肠道出血和颅外出血危险增加,出血性脑卒中风险有所增加。其在效益上存在的性别差异中,男性主要获益是降低心肌梗死危险,女性主要获益是降低缺血性脑卒中危险。

另据解放军总医院老年心血管一科主任李小鹰教授介绍,阿司匹林在CVD一级、二级预防中的作用已经过大量循证医学证据证实。我国人群应用阿司匹林作为CVD一级预防的比率仍较低,部分原因在于医务工作者和患者较为关注阿司匹林使用后可能发生的胃肠道出血等不良反应,却忽略了该药对疾病一级预防的有效性。

李小鹰教授还介绍说,每种药物都有疗效及不良反应的双重作用,关键在于医务工作者如何权衡利弊,筛选合适的用药人群,将药物不良反应最小化,同时将疗效最大化,使用药人群获得最大益处。此外,有研究表明,小剂量阿司匹林通常只会增加皮下出血风险,而不造成严重出血,所以对于《共识》草案中提到的中、高危人群(如45岁以上健康男性和55岁以上健康女性,没有胃肠道出血的高危因素;10年心脑血管事件危险6%~10%的中危患者,未服用非类固醇类抗炎药等)均应使用阿司匹林进行一级预防。同时她还认为, 动脉粥样硬化的最终问题在于,血栓形成导致心脑血管事件甚至死亡,因此血栓防治在整个疾病过程中发挥了非常重要的作用。在降压、降脂、控制血糖等基础上添加阿司匹林这一血栓防治手段,可能会更有效地预防心脑血管事件。此外,在为数众多(700万~800万人)的房颤患者中,大部分低、中危房颤患者可通过服用阿司匹林来预防血栓形成,阿司匹林对这部分患者也极为重要。

另据了解,近年来,我国心脑血管疾病发病率的激增也表明我国一级预防措施不完善。基于一级预防的益处明确,专家们希望政府及卫生行政部门等改变现有医疗模式,通过加强一级预防来提高人群健康水平。

此外更值得一提的是,生活方式干预和原发病治疗仍是包括卒中在内的动脉粥样硬化性疾病一级预防的最根本措施,只有在此基础上才能获得一级预防的益处。