[摘要] 不孕症是指有婚后正常性生活、未采取避孕措施2年未受孕者。不孕症发病率呈逐年递增趋势，可能与晚婚晚育、人工流产、性传播疾病等相关，而输卵管性不孕是引起不孕的常见因素之一。近年大量文献报道输卵管性不孕症的各种诊断与治疗方法，本研究从输卵管性不孕症的特点、原因、诊断、治疗方面阐述输卵管性不孕症的研究进展，以提高对输卵管性不孕症的诊疗水平。
[关键词] 输卵管性不孕症；诊断；治疗；进展
引起女性不孕的因素有排卵障碍、输卵管因素、子宫因素、宫颈因素、阴道因素等，其中输卵管因素是指输卵管阻塞或输卵管通而不畅，占女性不孕因素的1/3。输卵管的重要功能是运输精子、摄取卵子、把受精卵送至子宫宫腔，故任何因素导致输卵管的不通或功能障碍都会引起不孕。
1 病因
1.1 慢性输卵管炎
输卵管炎症是妇科临床上的常见病。慢性输卵管炎引起的输卵管肥大、输卵管积脓积水、输卵管与盆腔组织粘连是造成女性不孕的重要原因之一。淋球菌、结核球菌感染主要引起伞端闭锁或输卵管黏膜破坏时输卵管闭塞，从而引起不孕。Baczynska等[1]在对输尿管上皮感染的实验中发现沙眼体对输尿管黏膜的破坏比支原体等其他病原体对输尿管的破坏大。
1.2 性传播疾病
性传播疾病导致的泌尿生殖系统感染会破坏泌尿生殖系统黏膜，包括输卵管黏膜。其中淋球菌、沙眼衣原体、解脲支原体感染的发病率在逐年递增，是引起输卵管性不孕症发病率上升的主要因素。另外有文献报道支原体的感染也是引起部分输尿管性不孕症的因素之一。
1.3 子宫内膜异位症
子宫内膜异位症是也是妇科常见病之一，输卵管子宫内膜异位引起输卵管闭塞或蠕动功能障碍、盆腔粘连，影响输卵管的运输功能，故输卵管子宫内膜移位也是引起输卵管性不孕症不容忽视的因素。
1.4 其他
先天性因素、外伤等其他因素也可引起输卵管性不孕症。
2 输卵管性不孕症的诊断
2.1 血清学检查
在排外其他引起不孕的因素后，对引起输卵管性不孕症的原因进行筛查，如慢性输卵管炎等。Svenstrup HF等[2]在沙眼衣原体、解脲支原体和输卵管性不孕症的前瞻性研究中对194名不孕症妇女进行了宫颈分泌物及血清学检查发现，输卵管性不孕症患者沙眼衣原体的检出率达23%，生殖支原体检出率为17%。也有学者提出衣原体热休克蛋白的检测在诊断输卵管性不孕症方面比沙眼衣原体的检测有更高的准确性，是诊断输卵管性不孕症有效而无创的手段之一[3]。
2.2 影像学检查
2.2.1 输卵管通液、通气术 输卵管通气通液术在检查输卵管是否通畅及蠕动情况是否良好等方面比较确切，重要的是手术操作简单、方便、易行，使患者易接受，但输卵管通液、通气术的主观性太强，早在80年代就有学者提出在B超监视下行输卵管通液术，其能较客观的观察输卵管的通畅性，这也是目前在女性不孕不育中检查输卵管是否通畅及蠕动情况的较好的诊断方法之一。Heikkinen等[4]使用B超引导下行输卵管通液术对不孕症患者进行诊断性研究中发现不孕诊断的总符合率与腹腔镜直视下通液检查的总符合率相当。
2.2.2 子宫输卵管碘油造影 是比较可靠、安全的检查之一，它可以了解盆腔内的子宫、卵巢、输卵管等位置、形态、与周围组织粘连状况，而且对轻度的输卵管炎症及粘连有一定的治疗作用，但是对有碘过敏者禁用。
2.2.3 经阴道超声造影 诊断子宫输卵管不孕症不需扩要张子宫内口，将一根柔细的双腔导管插入宫腔，在向宫腔内注入造影剂的同时进行阴道超声检查。造影剂为生理盐水，适用于碘过敏患者，经阴道超声诊断也可显示宫腔结构、判断输卵管的通畅程度。刘克霞[5]在使用经阴道超声对不孕患者的诊断中得出该项检查对患者无明显痛苦、价廉，是诊断输卵管不孕症的好手段之一。
2.3 输卵管镜检查
是一种可以直观的观察输卵管黏膜，直接判断输卵管是否堵塞的一种检查手段，但它对输卵管是否具有蠕动、运输功能上无法判断，现多用于输卵管不孕症的治疗。
2.4 腹腔镜联合输卵管通液术检查
是目前公认的最确切检查方式，是诊断输卵管性不孕症的金标准，可以直视下观察输卵管在通水后功能是否异常，能清楚的观察盆腔情况，对病变部位的检出率也高，但是有创性是其最大的局限性。随着腹腔镜的发展，现在出现一种显微腹腔镜联合输卵管通液术的检查。Marianowski P等[6]对显微腹腔镜和传统腹腔镜检查作比较，得出两者的敏感度及特异度差异均无统计学意义，其中显微腹腔镜的操作时间较腹腔镜稍长，创伤比传统腹腔镜小。姚立丽[7]对208例输卵管不孕者进行输卵管通液、子宫输卵管造影、腹腔镜检查，对其准确性进行比较。结果发现3 种方法的准确率分别为 82.00%、88.37%和 91.30%。腹腔镜下行输卵管通液术准确率高，并对盆腔内、输卵管外的病变有较高的诊断价值。
3 输卵管性不孕症的治疗
3.1 外科手术治疗
主要是指显微外科的治疗，即腹腔镜下输卵管整形术，它是在开放式的输卵管整形术发展过来的，有学者对大量开放式手术与腹腔镜手术资料进行Meta分析发现，所有不孕女性患者中有25%存在输卵管的阻塞，并且两种手术成功率的差异无统计学意义[8]。手术方式的选择根据患者的情况择优选取，若是近端输卵管异常通常可选择经阴道输卵管置管及通液术；若是远端输卵管异常则选择输卵管切开术和伞端成形术治疗；输卵管周围粘连可行粘连松解术等。张耀等[9]对401例输卵管性不孕患者行腹腔镜手术或经腹手术治疗进行对比分析，发现经腹手术组与腹腔镜组Ⅰ～Ⅲ级输卵管临床妊娠率明显高于Ⅳ级输卵管，提出在不孕症的治疗方面需及早明确诊断，对输卵管性不孕症诊断明确后需积极治疗。何佳等[10]对113例腹腔镜行输卵管整形术，患者妊娠率43.4%。虽然腹腔镜有创性，但是其对可恢复盆腔粘连及输卵管远端梗阻的正常解剖形态和功能中的作用得到广泛认可[11]。
3.2 输卵管插管通液术
输卵管通液术仍然是目前治疗输卵管性不孕症的首选方法。随着宫腔镜技术的发展，该技术也运用于输卵管性不孕的诊断，而且具有良好的临床疗效。韩玉斌等[12]对160例输卵管性不孕症患者分别使用宫腔镜直视下行输卵管插管通液术和宫腹腔镜联合输卵管插管通液术，两组输卵管的通畅率分别是30%与71.25%，两组比较差异有统计学意义，说明宫腹腔镜联合输卵管插管术的治疗效果优于单纯宫腔镜输卵管插管术。但这种手术的缺点就是有创性，而且需要全身麻醉，有些患者难以接受。又有学者提出在输卵管插管通液术的基础上加用中药联合的方式，通过输卵管插管后，通过管腔向输卵管局部注射活血去瘀，温经散寒，消肿止痛的中药。郭燕[13]对60例输卵管性不孕症患者实施中药联合输卵管通液术治疗中治疗有效输卵管 82 条（75.9%），治疗无效输卵管26条（24.1%），其中Ⅰ度12条，Ⅱ度10条，Ⅲ度2条，Ⅵ度2条，采用宫腔镜技术行输卵管插管通液术联合中药治疗疗效较好。也可采用输卵管通液术结合超短波理疗治疗输卵管阻塞性不孕症，王晔[14]对患者行输卵管插管通液术后开始行短波理疗，采用 CDB-1 超短波电疗机，频率为40.68MHz。结果158例患者接受1～3个疗程治疗后，输卵管完全通畅74例、通而不畅45例、23例无变化、15例中途放弃治疗，1例手术治疗，取得了较好的疗效，患者也容易接受。帅卫[15]提出触摸疗法结合经宫腔镜下输卵管通液术用于治疗输卵管性不孕症，发现结合触摸疗法后可有效缓解在宫腔镜下插管的疼痛及血压、心率的波动等，这种干预手段可以提高患者的满意度，而且比药物安全，无副作用，值得临床推广。
3.3 中医治疗
根据中医里的“瘀而不通”的理论，提出用“通管助孕汤”治疗输卵管性不孕症，疗效较好。张燕等[16]通过“通管助孕汤”与腹腔镜下盆腔粘连分解+输卵管成形术+输卵管通液术分别治疗输卵管性不孕症的对比研究中发现两组临床有效率分别为85.71%和79.17%，两组差异无统计学意义。贺毅林等[17]采用中医四连疗法与输卵管插管通液术分别治疗输卵管性不孕症，中医四连疗法治疗的有效率达86.7%，而输卵管插管通液术的有效率为63.3%，两组差异有统计学意义，得出中医四连疗法对治疗输卵管性不孕症优于输卵管插管通液术。
3.4 辅助生殖技术
尽管对输卵管性不孕症的诊疗技术越来越合理，但仍有部分患者未能达到治愈，这部分患者可考虑使用辅助生殖技术来解决不孕的困扰。辅助生殖技术又称为体外受精联合胚胎移植技术，即试管婴儿，是指分别将卵子与精子取出后，置于试管内使其受精，再将胚胎前体-受精卵移植回母体子宫内发育成胎儿的技术。随着分子生物学的发展，辅助生殖技术也越来越受到人们的关注。Surrey等[18]对比分析了辅助生殖技术与腹腔镜治疗输卵管性不孕症的疗效，差异无统计学意义。但辅助生殖技术出现异位妊娠概率要比其他治疗方式高，而且对输卵管积水引起的输卵管性不孕症的治疗疗效较差[19]。Kitade等[20]还报道了1例37岁妇女在行IVF术后同时发生腹腔（脾）妊娠和输卵管妊娠的案例。所以目前针对采用辅助生殖技术还是手术重建输卵管术上还存在很大的争议，而且辅助生殖技术面临伦理道德方面的挑战将越来越大。
随着输卵管性不孕症的患者不断增多，对该病的预防及诊断显得尤为重要。出现泌尿生殖系统感染应引起重视，积极控制感染等，在诊断方面也需根据患者的情况作出准确的判断，以正确指导治疗。综上所述，目前我国对于输卵管性不孕的诊断主要采用HSG 筛查结合腹腔镜检查联合输卵管通液术；治疗方面主要采用经腹腔镜输卵管整形术或输卵管通液术作为常规治疗手段。虽然对于该病诊断及治疗方法很多， 加上近年来分子生物学的急速发展、诊疗技术的涌现， 仍有许多需要去深入研究、探索，为广大不孕症患者的带来方便、简捷、有效的诊治手段，为不孕而困扰的家庭带来福音。
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（收稿日期：2011-04-25）
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