摘要：不孕症的病因较常见的有：输卵管阻塞、宫颈解剖学异常以及盆腔感染，B超、诊刮、输卵管碘油造影等常用的检查方法都有其局限性，开腹手术等治疗方法也有相对不足。近年，内镜技术广泛应用于临床，不孕症的诊疗上也越来越多的借助于宫、腹腔镜。宫腔镜的优点是可在直视下对宫腔病变及输卵管近端病变进行诊治，腹腔镜的优点是用于盆腔病变及输卵管远端病变的诊治。联合应用宫、腹腔镜能同时对输卵管、宫腔、盆腔异常进行诊疗。
关键词：宫腔镜；不孕症； 腹腔镜
不孕症在妇科是较为常见的病症，在世界上也是重要的医学乃至社会问题，其发病率为5%～15%。在导致不孕的各类因素中，有60%是因女性方面导致的不孕，这其中超过69%是有排卵性不孕症[1]。有排卵性不孕症多合并有宫腔及盆腔病变。随着医疗技术发展，微创观念与日俱兴，联合使用宫腹腔镜诊治有排卵性不孕症已占用重要的地位[2]。
1 宫腔镜在不孕症诊治中的价值
1.1宫腔镜用于不孕症诊断的意义 受精卵着床于宫腔，并在宫腔内完成生长发育，因此宫腔发生病变可引起不孕症的发生。很大一部分不孕症是由于宫腔或输卵管病变所导致。传统的诊断方法有B超、诊刮、子宫输卵管碘油造影、输卵管通液术等，但无论是哪种方法均存在局限性。超声检查难以发现微小的宫腔病变，输卵管通液术主观性大，输卵管碘油造影可因器械或碘油刺激导致输卵管痉挛梗阻[3]。
宫腔镜的显著优点是其直观性，可通过直接观察宫腔情况明确判断疾病性质，弥补传统技术的缺陷。经宫腔镜检查后，约20%的患者发现程度不同的宫腔病变。统计发现，采用宫腔镜对有指征患者进行检查，宫腔内病变检出率从28.9%上升至70.0%。
常见的宫腔镜检出异常包括：子宫内膜息肉、黏膜下及较大的壁间肌瘤、子宫中隔、宫腔粘连、子宫瘢痕、胎儿骨片残留、子宫内膜增生过长等。
1.2宫腔镜用于不孕症治疗的意义 宫腔镜手术的发展经过了几十年的探索过程，如今已跨入成熟的临床应用阶段。宫腔镜手术在不孕症治疗上有着不可替代的意义。
采用宫腔镜电切割手术能恢复宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫中隔等的正常宫腔形态，使受孕率显著提高，保障妊娠的顺利继续。宫腔粘连（Asherman）综合征虽然比较罕见，但也能造成部分妇女不孕。在宫腔镜出现前，只能凭借经验使用子宫扩张器以及刮匙处理粘连区域，较易引发子宫穿孔。现今宫腔镜被认作是恢复正常宫腔形态、内膜功能以及生育功能的最佳手术方式。
宫腔镜手术如今是治疗先天性子宫畸形的首选术式。相比传统开腹手术，其术后妊娠率较高，并且具有多种术后优点：术后恢复时间短，无瘢痕残留，不缩小子宫容积，术后较早受孕，不易发生剖宫产。
因输卵管因素所致的不孕占不孕症总数的25.0%～50.0%，其数量有逐年上升之势。在宫腔镜介导下进行输卵管插管治疗输卵管因素所致的不孕有独特疗效。随着该技术的推广应用，在输卵管因素所致的不孕症治疗上取得了快速发展。
2 腹腔镜在不孕症中的价值
2.1不孕症的诊断 导致女性不孕症中的盆腔因素较常见的是输卵管炎症、EMs、盆腔粘连等。由盆腔炎症引发的盆腔粘连为导致不孕症的罪魁祸首，盆腔粘连又包含输卵管、子宫、卵巢、盆壁的粘连，一旦这些器官发生粘连，将会对精子与卵子的正常结合造成严重的影响，由于炎症感染的加剧，分泌物不断增加，而这些分泌物多伴有细菌或病毒，其可杀伤精子或降低精子活力等级，从而导致健康精子数量的减少，影响女性受孕，并可导致流产、胎儿畸形等情况的发生。传统的检查难以确诊某些病变，而通过腹腔镜观察可起到放大的作用，并且借助于盆腔气腹形成清晰的视野，便于观察及全面诊断，还可减少非必要的剖腹探查。目前，腹腔镜俨然成为当代妇科诊疗领域内不可或缺的微创诊疗技术，对探寻不孕症发病机制具有重要的临床应用价值。腹腔镜检查可在腹腔镜的引导下对输卵输卵管的状况进行直观的了解，对于证实为输卵管阻塞的患者，可保证患者在无痛苦的情况下加大通液压力，可将轻度粘连或阻塞的输卵管腔疏通，提高输卵管的再通率。
临床实践证明[4]，腹腔镜对慢性盆腔炎和EMs的诊断准确性较高。电视腹腔镜具有较为清晰的视角，能放大病灶，进而易于对细微病灶的观察。腹腔镜优势众多，现已作为EMs诊断以及分期的金标准[4]。
另一方面，在腹腔镜下进行染色检查具有较高的准确性，能显著减少输卵管通液术中产生的假阳性、假阴性。
2.2不孕症的治疗 腹腔镜在由盆腔病变导致的不孕症治疗中有不可取代的作用。
腹腔镜在评价盆腔脏器病变的同时，可根据病变情况采取合适的术式。常见的手术种类有：盆腔粘连分解术、子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剥离术、输卵管造口术、多囊卵巢打孔术子宫内膜病灶电凝术等等。
腹腔镜手术可使盆腔粘连，输卵管远端梗阻恢复正常的形态及生理功能。EMs患者可在镜下进行手术来清除病灶，以此恢复正常的解剖结构，诊断同时兼顾治疗。应用腹腔镜进行不孕症的诊断与治疗，腹腔镜可将探查区域放大，由于检查时利用了气腹，可获得清晰的盆腔视野，便于对盆腔实施全方位的观察，准确定位病灶区域，并对病变区域的形态、部位进行观察，必要时可取相关组织进行病理学检查，藉以明确诊断，并对疾病开展针对性治疗，该方法尤其适合于经各种检查均显示正常，但仍未受孕者。总之，腹腔镜术具有创伤小、康复快、手术成功率高的优势，倘若患者术后积极接受跟踪治疗，可使受孕率得到大幅提升，为不孕症重要的诊疗手段。
3 宫腹腔镜联合手术在不孕症诊疗中的应用价值
宫腹腔镜联合手术是指在一次手术麻醉下，对宫腔和盆腔内两种以上疾病同时进行诊治的术式。对疑有宫腹腔同时病变的患者，可采用联合术式查明病因并进一步治疗。
宫腹腔镜联合手术可对不孕症的病因进行明确，可在直视下进行输卵管通液以了解输卵管的形态及通畅度，并作出相应的治疗。对输卵管近端梗阻或管腔粘连的患者，在宫腔镜下行输卵管插管通液术的治疗效果好；而对于盆腔粘连和输卵管远端梗阻的患者，腹腔镜手术效果较好。宫腹腔镜联合应用的术式能使诊疗的有效性显著提升。
子宫腔肌壁具有薄而血运丰富的特点，在空间小的宫腔内进行恢复宫腔形态的手术操作，难度将加大，在手术的过程中易发生子宫穿孔等损伤。而使用腹腔镜可监护宫腔镜的手术操作过程，减少损伤的发生，可及时吸出腹腔内积存的膨宫液，避免发生液体过度负荷综合征。另外，腹腔镜还可观察子宫的外形，排除畸形子宫[5]。
相关注意事项：宫腔镜和腹腔镜属于有创检查，具有手术风险性，术前首先应需排除男方的不孕因素，经彩超、基础体温测定、子宫输卵管碘油造影、内膜活检等进行筛查，联合手术的适应证是要在宫腔、盆腹腔有同时病变的基础上，并且条件允许在镜下治疗的；或是经过其他相关检查尚不能使病因明确，经过治疗仍不能受孕的患者；对年龄较大的患者可采用宫腹腔镜联合检查以便早诊断早治疗。
宫腹腔镜手术局限性：有报道认为，虽然宫腹腔镜联合手术优越性明显，但对大范围病变、盆腔广泛粘连以及输卵管挛缩者效果不佳，术后受孕率很低。另外，宫腹腔镜联合手术费用较高，在中国范围的使用尚不能普及。
4 展望内镜技术的发展
随着医疗技术的不断进步，针对不同疾病特点的多种腹腔镜相继问世：微型宫腔镜、微型腹腔镜、输卵管镜、经阴道注水腹腔镜等的发展会更多的造福不孕患者。
如果说宫腔镜是医生的另一双眼，那么微型超声宫腔镜被称为"火眼金睛"则一点也不为过，微型宫腔镜为微型超声技术与宫腔镜技术的有机结合，再细微与深层次的病变也将难以遁形。微型宫腔镜为直径3.5mm的微型官腔镜，可经人体自然通道进入宫颈内进行直接探查，医生对子宫病变情况一目了然，通过超声扫描，可准确获得子宫壁各层与子宫缘脏器的病变图像，进一步明确病灶的大小、位置、外观、范围，微型超声探头可对子宫腔体进行360°扫描，即使直径小于1mm的病变也难以隐匿，极大地提高了对宫腔疾病诊疗的准确性，相比于传统宫腔镜，其特点是引起的疼痛较轻、检查结果质量高以及成功率高等优点，更适用于没有手术经历、经估计到达宫腔有一定困难的患者。
微型腹腔镜为直径<5mm的腹腔镜。3mm的微型腹腔镜其图像清晰度类似于常规的腹腔镜，能做到常规腹腔镜对不孕症诊治时所进行的一系列操作。1mm微型腹腔镜安全性更高、更精确，帮助更远地定位，在鉴别粘连和腹膜病变中也有一定作用[4，6]。
输卵管镜是一种经由阴道宫颈路径对输卵管的内部情况进行检查的器械。目前输卵管镜优点明显，同时缺点尚存。不论怎样，输卵管镜代表了一类微创技术，可以对输卵管腔内部状况进行研究。输卵管镜的准确性高，在诊治和研究方面作用重大，随着医疗技术不断进步，输卵管镜的作用必将不断壮大。
经阴道注水腹腔镜是在B超监视下应用Veress针从宫颈下方大约10 mm处进行穿刺进入子直肠子宫陷凹处，连接输液管后迅速滴入约200～300 mL37℃的生理盐水。拔出Veress针，经由上述穿刺点用Trocar穿刺进入直肠子宫陷凹处，然后将扩张器取出，将微型腹腔镜置入盆腔观察。经阴道注水腹腔镜是一种应用腹腔镜检查不孕症的新方式，其优点是准确性高、安全、经济、无需全麻、无需住院等，能缩短患者的诊疗周期，使妊娠率大幅提高，联合宫腔镜使用效果将更佳。
参考文献：
[1]翁梅英，李琳，洪顺家，等. 宫腔镜检查在不孕症诊治中的应用[J]. 广东医学，2012， 33（16）： 2405-2407.
[2]周逸云，朱丹丹. 宫腔镜与腹腔镜联合治疗不孕症的手术护理配合[J]. 激光杂志，2012， 33（6）： 33.
[3]王文丽. 419例不孕症宫腔镜检查结果临床分析[J]. 中国妇幼保健， 2011， 26（21）： 3246-3247.
[4]陈喜萍. 宫腹腔镜联合在诊治女性不孕症中的价值[J]. 医学美学美容：中旬刊，2013， 22（6）： 181-182.
[5]黎婧琳，梁凤娟. 宫腹腔镜联合治疗不孕症100例体会[J]. 中国医药指南，2013， 11（17）： 443-444.
[6]肖丽，田小燕. 宫腔镜与腹腔镜联合诊治不孕症的临床分析[J]. 中外医疗， 2013， 32（16）： 106-107.
编辑/哈涛
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