分级诊疗,在路上

“分级诊疗”，是中国特色基本医疗制度之首，也是今年全国两会的热词之一。今年政府工作报告提出，要把分级诊疗试点和家庭签约服务扩大到85%以上的地市。

2017年5月27日，由中国医疗产学研创新联盟、北京大学公共卫生学院等机构共同主办的第十三届中国医疗卫生产业发展论坛暨《健康中国特色分级诊疗制度与服务模式》课题学术研讨会在北京大学医学部召开。

国务院发展研究中心、国家卫生计生委、人社部、北京市卫生计生委、北京市医改办、北京市海淀卫生计生委等相关部门领导，北京大学、哈医大、北京朝阳医院、北医三院等院校负责人以及专家学者，围绕健康中国特色分级诊疗制度进行探讨，并就《健康中国特色分级诊疗制度与服务模式》课题展开学术研讨。

早在2015年9月8日，国务院办公厅就公开发布了《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。“分级诊疗”，是中国特色基本医疗制度之首，也是今年全国两会的热词之一。今年两会上，国务院总理李克强在政府报告当中再次强调了分级诊疗制度实施和落实，明确指出今年要将分级诊疗和家庭签约扩大到85%以上的地市，2020年分级诊疗要在中国逐步形成符合国情的分级诊疗制度。

分级诊疗制度的任务，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动。

不均衡的局面

2017年3月，北京市正式颁布《医药分开综合改革实施方案》，全市3600多家医院、医疗机构将同步参与此次改革。对此，北京市医改办主任燕瑛作了《北京医改进展与走势》报告。她认为，要推进科学合理的分级诊疗制度建设，北京市要进一步加强组织引导，进行制度创新和重点突破，推动医改从打好基础转向提升质量，从单向突破转向系统集成综合推进，来破解医改这个世界性难题。科学合理分级诊疗主要做好四方面工作：一是转变模式，建立健全家庭医生签约制度；二是强化区域协同，建立健全紧密型医联体的运行机制；三是提升基层医疗卫生服务能力；四是提升信息化水平，强化服务管理和效率。

今年4月8日，北京市医改新政正式实施，北大医学部各个附属医院和北京市3000多家医疗机构携手同行。

有人会认为分级诊疗是一个新命题，其实不然，早在上世纪80年代中期以前，也就是计划经济时期，我国一直实施严格的分级诊疗制度，城镇职工在定点医院就诊才能回单位报销；遇到重大疾病，才会转院转诊。但是随着医疗保险制度的建立、医疗服务体系的改革、群众医疗需求的不断提高，城市大医院向所有患者放开，不再受医保限制。直至目前，除公费医疗保障的少部分人群仍有定点医院和固定的转诊渠道外，原有的分级诊疗制度基本已瓦解，患者可随意跨区域选择医疗机构。

以北京为例，自北京实行了A类医院之后，全市的患者都可以去三级甲等医院就诊并报销。那么问题就来了，随着人们健康意识的提高，對医疗的要求也会提高，三级甲等医院汇聚着众多业内精英，有条件的患者就会尽量追求最好的医院和最好的大夫，即便是一些社区医院完全可以处理的简单伤病，也会舍易求难、舍近求远，赶往大医院。这样的结果，不仅造成了患者大量涌入三级甲等医院，同时也大量占用了专家资源，造成一号难求，出现了假的看病难和假的看病贵现象。事实上，看病难也只是大医院看病难，真正的基层医院甚至门可罗雀。

为了解决看病难，大医院越盖越大，病床越盖越多，但看病难依然不能解决；基层医院的资源依然在浪费。患者大量涌入大医院、涌入大城市，造成就医环境、交通环境的变化，像北京各个医院门口交通拥堵一直难以解决。卫计委、国务院为了解决这些问题，在2015年提出了分级诊疗，要加大和推进分级诊疗。

这其中，北京又是一个比较特殊的存在。北京的医疗机构不仅承担着北京人民的医疗服务需求，同时还要接待大量的来自全国各地的患者。

北京市医改办主任燕瑛介绍，“北京有一个非常大的特点，诊疗服务量非常大，以2015年为例，全年有2.35亿人次之多，其中三级医院2015年门诊量达到51%，一半在三级医院。很多很普通的患者到三级医院就诊，导致三级医院不能集中做疑难重症。2015年和2009年相比，基层门急诊量有所下降，治疗和康复护理体系存在不均衡，2015年当时我们全市只有康复类医疗机构18家，全部开放床位2400多张，大医院住院病人没有出口，占了大医院资源，很多重症患者因为住医院床位太紧张，没有得到及时康复治疗……这些问题都为改革提出了要求。”

国家卫生计生委体改司副司长庄宁表示，“为什么要搞分级诊疗，从供需双方来看，需方是这十几年医疗服务量变化趋势，叹为观止，整个服务让大家感觉井喷式增长，特别是住院服务。但是医疗服务资源没有按照整个服务量增长同比增长，所以出现服务量和资源发展之间的差距。这带来了我们现在大家越来越感受到的服务量的井喷对医疗服务体系的压力。另一方面，医疗行业内部还存在着结构不合理的情况，也就是结构错配和逆向流动。”

“无论是门急诊人数还是住院人数，越大的医院增长速度越快，但在2015年三级二级和基层医院增长速度都在放缓。如果我们注意了均次费用变化，就能看到显著的差距，三级医院这么大变化，这就不难理解为什么医院支出超过了54%，而经合组织的均值为38%。现有的医疗结构带来了高成本、高费用的弊病，没有任何一个国家是靠三级甲等医院来发挥重要的服务作用，所以我们不得不调整资源错配来调整患者逆向流动的格局。”庄宁分析道。

分级在路上

那么，分级诊疗应该如何分？

这不得不回归到我国的医院等级划分标准上来。医院等级划分标准，是我国依据医院功能、设施、技术力量等对医院资质的评定指标。全国统一，不分医院背景、所有制性质等。按照《医院分级管理标准》，医院经过评审，确定为三级，每级再划分为甲、乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。

一级医院是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，主要功能是直接对人群提供一级预防，在社区管理多发病常见病现症病人，并对疑难重症做好正确转诊，协助高层次医院搞好中间或院后服务，合理分流病人；二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心，主要功能是参与指导对高危人群的监测，接受一级转诊，对一级医院进行业务技术指导，并能进行一定程度的教学和科研；三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心，主要功能是提供专科（包括特殊专科）的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才，及完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务。

这样的定位异常清晰，“三级医院是看危重急难，这几个字就能说清楚了，危险危急的病；二级医院叫一般医院，我觉得应该是看常见病，不应该定位为一般医院，这是我的拙见；基层卫生服务中心针对常见病、多发病、慢性病。基层卫生服务中心主要注重于健康管理，健康管理不是看病，而是说对于疾病的范围，像慢性病、小急诊，小孩感冒、拉肚子，普通的感冒、普通的疾病，他们都可以，因为他是我们的健康管理，我们的体质是什么样的他很了解。”北医三院副院长王健全如是诠释。

三级诊疗的概念最早是世界卫生组织提出的，无论哪一种体制的国家，全民健康国家、社会保险国家、商业保险国家，把分级诊疗都当做一项基本内容，最终是保障居民连续服务的功能。

“社会保险国家以德国和日本为例，利用医疗保险购买激励机制的软手段来约束大家就诊；商业保险国家远超过我们预期，美国对于分级诊疗控制严格程度超过我们，而且美国医疗保障制度比较多元，大部分制度设计当中如果没有一层一层转诊关系就根本看不到专科医生，或者就是天价医疗费。” 国家卫生计生委体改司副司长庄宁介绍。

然而，医院等级划分被很多人误读，认为三级甲等就是最好的，而基层医院就是不好的。殊不知，如何就医应因患者的自身情况而定。这其中，医疗体系全局的统筹管理成了绕不开的话题。“应该来说只要涉及卫生，各个部院可以直接对中央，中央拨款，把中间围墙全部打散，这样才能形成紧密型的统筹管理。”王健全表示。“我觉得应该这么分，医院应该分两级，加上基层再加上医生，这样三级机构。这三个医院之间可以互补，让我们资源真正留给危难急重的用。北医三院急诊去年30多万次，30多万急诊就在急诊室，到最后急救车都要排队，都进不了医院。所以我觉得确实需要我们做一些改革。”

针对此问题，王健全介绍了北医三院的管理经验。

北医三院，即北京大学第三医院，成立于1958年。当时各个医院水平并不像如今差距这么大，但在90年代的改革中，北医三院逐渐发展成为一家知名的三级甲等医院。为了解决看病难的问题，北医三院在管理上狠下工夫，人均住院时间是5天，是目前全国最短的。但即便如此也还不能在根本上解决问题。

于是，北医三院顺应国家政策，以三院为核心，积极向周边辐射，成立了中央党校院区、海淀院区、延庆院区等23家医院组成的海淀最大的医联体。这些医院联合形成了一个包括西北在内的辐射区域，并与天津、河北做了小范围的联合。

“这么多医院跟我们联合，怎么去发展？我们当时制订了定制发展。根据医院的特色我们给它做不同的量身打造的计划，比如我们党校院区，其实是一个校医院，要解决的就是他们党校师生，他们的学生和我们的学生不一样，他们的学生年龄偏大，是老年科管的，虽然是中青年，但已接近老年，我们就以慢病管理、老年科给他们提供比较高的服务，像我们神经内科脑卒中项目、老年人心肺康复项目。确实，这几年党校对我们这种模式很认可，不同场合表示感谢，解决了他们的大问题。我们神经内科脑卒中管理项目，把他们所有有脑卒中危险的患者纳入管理，大大降低了复发，给他们解决了很大的问题。这就是一个基层医院健康管理最后达到的效果。”王健全介绍。

另一方面，同样为三级医院的海淀医院，在托管的过程中，“要求它成为区域医疗中心，区域医疗中心是要对它进行全面帮扶，可以说用我们比较特色的、比较优质的资源，像消化、泌尿、妇产科对海淀医院进行全面帮扶，主要是提高难治疾病的治疗水平，把海淀医院打造成我们海淀区真正的医疗中心，来缓解我们医院看病难问题。”

同时，北医三院还对海淀医院、延庆医院这样的其他院区进行业务检查，充分发挥管理作用。例如，对其他院区科主任进行定期查房、手术指导，甚至名誉方面的表彰，并对管理者进行每年一度的大型巡查，通过检查、反馈，对他们进行医疗质量的管理，规范临床诊疗行为，来促进医疗服务的标准化、同质化；并在信息化管理方面下了不少功夫，建立统一的信息系统，如病例系统、远程医疗，方便北医三院的医生跟底下医院交流。

但是，王健全也提出了一些管理上的困惑，“我们这些医院互不辖属，有卫生部、航天部、教育部、北京市的，拨款来源都不同，之间怎么协作？必须得打破，不是拆圍墙问题了，体制上应该进行改动，体制上不改动就有很大的问题。另一方面，医联体模式确实在一定程度上改变了过去无序就医体制，逐渐合理，我们与医联体医院实行的转诊是他们给我们转。但我们给他们转很麻烦，也不知道怎么转，不接受这方面病人，我们觉得不是双向转诊，还是单向转诊，但是我们也在积极尝试，尝试进行慢性病管理，组建家庭医生团队，真正服务于家庭。”

事实上，家庭医生制度在国外已经发展得很成熟。但在我国，家庭医生队伍发展比较缓慢，主要在经济发达城市出现了家庭医生队伍，主要的服务对象是中高收入家庭。“在国外家庭医生是收入很高的行业，跟我们普通说的全科医生还不一样，家庭医生上门服务，上到你家收费就高，咱们国家组建家庭医生会不会给大家那么高的收入？如果没有的话积极性如何保证？”王健全如是说。