【摘要】目的探讨高频电刀宫颈电圈环切术（loopelectrosurgicalexcisionprocedure，LEEP）诊断和治疗宫颈上皮内瘤变（cervicalintra-epithelialneoplasia，CIN）的临床价值。方法收集2008年1月-2010年12月来我院就诊，阴道镜下活检，病理确诊为宫颈上皮内瘤变，接受LEEP术治疗并且术后病理无浸润癌证据的病例120例进行临床分析，对比研究阴道镜下多点活检和LEEP术后的病理检查结果，以及对LEEP术后3个月至3年随访结果进行分析总结。结果阴道镜和LEEP术后诊断的符合率为85.91%，LEEP术后总的治愈率93.33%，3个月治愈率97.50%，病变持续存在率1.67%，6个月随访病变持续存在率和复发率为0。术后1年的复发率3.33%。3年复发率为6.18%。CINI、CINII、CINIII及原位癌在治愈率、病变持续存在率和复发率方面比较，差异无显著性（P>0.05）。结论LEEP对于CIN及原位癌患者是一种理想的诊断方法和安全、有效的治疗手段，但需长期随访，可在中等规模医院推广进行。
【关键词】宫颈上皮内瘤变；高频电刀宫颈电圈环切术；诊断；治疗
近年来随着HPV感染率的增加，宫颈上皮内瘤样病变（CIN）的发生率逐年上升［1］。目前CIN临床上诊断主要依据局部组织的病理检查结果，常用的治疗方法有高频电刀电圈切除术（loopelectrosurgicalexcisionprocedure，LEEP）、宫颈锥形切除术及子宫切除术等［2］。而LEEP是近几年发展起来的一种新技术，由于其操作简便、对技术要求相对较低、损伤小等原因，目前已经在我国各大、中型医院广泛开展［3］。LEEP在治疗的同时还可提供较大范围的标本进行病理学检查，从而获得对疾病更精确的诊断。本文对近3年我院诊治的120例CIN及宫颈原位癌患者进行了分析，采用TCT细胞学、阴道镜与组织学活检进行诊断，LEEP术进行诊断，并对患者术后情况进行随访，目的在于提供中等规模医院开展LEEP的可行性、安全性及有效性的证据。
1资料与方法
1.1临床资料选取对2008年1月-2010年12月因TCT异常，行阴道镜检查，取宫颈病变组织病理检查结果为CIN并在我院行LEEP术的患者120例为研究对象。分别在术后3月、6月、1年和3年进行随访，120例患者年龄21岁-48岁，平均31.2±4.5岁。平均孕次2.07次，平均产次1.15次。其中CINI26例（21.67%）、CINII82例（68.33%），CINIII或原位癌12例（10%）。
1.2方法
1.2.1阴道镜检查检查前3天内禁阴道冲洗、阴道内用药，检查前24h内禁性生活，并除外明显急性阴道及宫颈炎症。TCT检查：收集宫颈外口及宫颈管的脱落细胞保存，经自动化系统处理，制成薄层细胞涂片，95%酒精固定，H-E染色，光镜检查。阴道镜检查：清洁宫颈表面，初步观察后涂5%醋酸，观察鳞状上皮，柱状上皮及转化区，并加绿光观察宫颈表面血管，最后涂卢戈氏碘液。对阴道镜下可疑病变区行多点活检，福尔马林液固定后送病理检查。
1.2.2LEEP治疗病理提示为CIN或原位癌，患者愿意接受LEEP术治疗者签订手术知情同意书。于月经结束3-7天行LEEP术治疗。常规消毒外阴、阴道、暴露宫颈、宫颈敷5%醋酸和涂抹卢戈氏碘液，再次确定病变范围。根据宫颈病变的情况选择不同型号的LEEP刀，环行切除病变组织，CINI切割宽度希勒氏液不着色区外2-3mm，深度约10-15mm。CINII3-5mm，深度15mm。CINIII或原位癌患者切除的宫颈组织范围在希勒氏液不着色区外5mm，深25mm。再选用适当的电刀适度切除颈管深部部分组织，电极止血，重塑宫颈外形。标本用丝线标注病变部位或宫颈的位点。病理学方法：切除组织全部送病理检查，采用12分切割包埋法取材，进行切片诊断。
1.2.3统计学分析采用SPSS17.0统计软件对所有结果进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1阴道镜、TCT和LEEP术诊断结果比较120例患者中，阴道镜活检诊断为CINI的患者26例，其中宫颈LEEP术后病理降级为慢性宫颈炎3例（11.5%），病理保持CINI16例（61.53%），病理升级的有7例（26.92%），其中病理升级CINII5例（71.43%）、病理升级为CINIII或宫颈原位癌2例（28.57%）、病理升级为浸润癌0例。阴道镜活检诊断为CINII的患者82例，宫颈LEEP术后病理降级为CINI9例（10.98%），病理保持为CINII68例（82.92%），病理升级为CINIII或宫颈原位癌的为5例（6.10%），病理升级为浸润癌0例。阴道镜活检诊断为CINIII或宫颈原位癌患者12例，LEEP术后病理降级为CINII0例，病理保持为CINIII或原位癌10例（83.33%），病理升级为浸润癌2例（16.67%）。TCT检查ASC27例中宫颈LEEP术后病理为慢性宫颈炎3例（11.11%），为CINI17例（62.96%），为CINII及以上7例（25.93%）。TCT检查结果为LSIL12例的患者中，宫颈LEEP术后病理检查为慢性宫颈炎0例，病理为CINI9例（75%），CINII及以上3例（25%）。TCT检查HSIL81例，宫颈LEEP术后病理检查为慢性宫颈炎0例，病理为CINI21例（24.69%），CINII及以上为60例（75.31%）。本研究中阴道镜和LEEP术后诊断的符合率为85.91%，TCT和LEEP术后诊断符合率为70.8%，详见表1。
2.2术后随访对120例患者术后进行随防，随防时间分别自LEEP术后3月、6月、1年及3年。总的治愈率93.33%（112/120）。3个月治愈率97.50%（117/120），病变持续存在率1.67%（2/120），术后再次阴道镜活检证实均为CINI，随访TCT均为轻度非典型增生，行微波治疗，术后6月再次复查正常。6个月后随访病变持续存在率和复发率为0。术后1年的复发率3.33%（4/120），1例术前为CINII、3例术前为CINIII（TCT均为HSIL），其中3例术后1年阴道镜下活检为CINI（TCT为ASC），行宫颈激光术治疗，术后半年、1年时复查3例患者均转阴。另1例复发患者术前为原位癌（TCT为HSIL），术后1年阴道镜取组织活检为CINIII，局部浸润癌可能（TCT为HSIL），行全子宫切除术（病理检查为镜下早期浸润癌），术后半年和一年复查均正常。3年复发率为6.18%。CINI、CINII及CINIII或原位癌在治愈率、病变持续存在率、复发率方面比较差异无显著性（P>0.05）。
3讨论
随着宫颈细胞学筛查和阴道镜检查技术在各大、中型医院的广泛应用和普及，越来越多的宫颈癌前病变被及时诊断。近年来，HPV感染率的升高，宫颈上皮内瘤变（CIN）的发生率有明显上升的趋势，对其采用适当的诊治值得各级医院临床工作者的重视。
及时发现并治疗宫颈癌前病变，阻止其进一步发展是目前临床上预防宫颈癌的主要手段。国际上公认的处理，对于CINI患者主要是随访或药物治疗，而物理治疗尚有争议；对CINII使用LEEP或激光治疗；CINIII或原位癌使用冷刀锥切或LEEP［4］。LEEP采用高频电刀产生电波发热，达到切割组织并止血的手术目的［5］。LEEP与传统冷刀相比可以达到传统电刀达不到的精细手术效果，不会发生传统电刀的组织破坏现象，不影响组织标本的病理检查结果，能提供组织作进一步的病理诊断，并且手术操作对邻近组织伤害小，能切除足够广度和深度的宫颈病灶，因此LEEP在CIN的诊治上起到重要作用［6-7］。
本文120例阴道镜活检诊断为CIN的患者，存在部分LEEP术后病理级别下降，可能是阴道镜下活检时已将病变最严重部位去除，临床上应视为两者的结果是相符的。阴道镜和LEEP术后诊断的总符合率为85.91%，病理升级达17.12%。这说明阴道镜下多点活检的范围小，容易遗漏，宫颈病变具有延续性及多灶性等特点，点活检取材部位可能不够精确。此外，部分患者子宫颈移行带区回缩到宫颈管内，这些都会造成阴道镜下多点活检取材后出现漏诊。LEEP术后提供的组织块大，使术后病理诊断更确切，可以避免阴道镜下活检对宫颈高级病变甚至早期浸润癌的漏诊。
对120例患者进行LEEP术后随防，总的治愈率3.33%（112/120）。术后短期病变持续存在率1.67%。病变持续存在可能与LEEP深度和广度不够导致切缘残留或病变的多灶性有关。本研究中，LEEP术后1年的复发率3.33%。目前一般认为，切缘阳性、年龄因素及免疫抑制与CIN复发有关［8］。另有学者报道，术后复发除了与病灶大小、病变程度以及根据术者经验切除范围情况有关外，可能还与高危型HPV感染的持续存在有关，复发的病例经HPV检测均为高危型HPV感染阳性［9-10］。关于HPV感染相关因素，由于本院开展HPVDNA检测较晚，样本数量较小，还需要进一步随访统计。
综上所述，本研究的数据表明，LEEP术在中等规模医院的CIN患者诊断及治疗中，是比较安全及有效的。术后应密切随访，尤其是术后前3年，有一定病灶残留或复发危险。
参考文献
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