【摘要】 目的 总结晚期食管癌患者食管支架置入术的护理。方法 回顾性分析使用该方法的13例患者护理方面的资料。结果 13例晚期食管癌患者支架放置成功,未出现大出血、食管破裂、穿孔、支架移位等并发症,吞咽困难明显改善。结论 食管支架可改善晚期食管癌患者的生活质量,优质的护理和合理的饮食指导是治疗成功的保证。
【关键词】 晚期食管癌; 支架置入;护理
1 临床资料
2005年6月至2008年11月,累计晚期食管癌食管支架置入术患者共13例,其中男11例,女2例,年龄59～85岁,平均73.4岁。病灶在食管上段5例,中段4例,下段4例,1例有食管支气管瘘。根据文献的吞咽困难分级:0级:无吞咽困难。1级:可进半流食。2级:只能进流食。3级:不能进食或唾液咽下困难。本组病例吞咽困难分级:2例为7级,6例为3级。全部患者采用支架为镍钛记忆合金食管加膜支架。
2 结果
13例患者食管支架置入成功,所有患者吞咽困难明显缓解甚至消失,术后当天即可进流质食物。术后出现胸骨后疼痛5例,少量出血1例,返流性食管炎1例。未出现大出血、食管穿孔、支架移位等并发症。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 术前准备 配合医生做好各种术前检查,以了解有无手术禁忌证。如有严重心肺疾患,无自主吞咽功能,局部炎症,狭窄部位过高或狭窄严重,引导丝无法通过等情况者禁止安装。术前12 h禁食、禁饮。术前30 min遵医嘱肌肉注射地西泮10 mg,山莨菪碱10 mg。
3.1.2 心理护理 患者由于受疾病折磨及缺乏对支架置入术的了解,易产生紧张、焦虑和恐惧心理。因此,护理人员应首先向患者及其亲属说明支架置入术具有创伤小、痛苦少、能有效改善吞咽困难等症状;向患者介绍手术步骤、方法、术前准备、术后注意事项及预期效果等;介绍本科以往治疗经验和成功的病例,耐心解答患者提出的疑问,以消除患者的紧张、焦虑和恐惧心理,使之以良好的心理状态主动配合治疗与护理。
3.2 术后护理
3.2.1 常规护理 详细了解患者术中情况,患者取半卧位卧床休息12 h,减少食物反流,避免大幅度转身、弯腰动作,观察患者头部自由转动和抬头情况,放置高位支架者应指导患者头部勿过度摇摆,防止支架磨破大血管而出血。严密监测生命体征。观察患者有无心慌、气短、咳痰、痰中带血、呕血以及黑便,如有不适,及时告知医生。遵医嘱给予止吐、止痛、制酸药物及抗生素。
3.2.2 饮食指导 术后饮食不当可发生再狭窄或支架移位、变形等不良反应,故应指导患者合理饮食。术后需禁食2 h,如无不适,可进食温热流质饮食,术后第2天逐渐过渡到半流质,1周内最好进软食,1个月以后可进普通饮食,但下咽食物颗粒不能大于或等于支架内径,勿大于3 cm,食物尽可能切割成小块剁碎,煮得软烂一点以防止管腔堵塞或移位。进食时取半卧位或坐位,进食后直立1 h避免引起返流性食管炎。食物温度在40℃～45℃为宜,饮食宜少量多餐,每日可食5～6餐,除正餐外,可加饮牛奶、肉末汤、蛋羹、果蔬汁等加强营养,禁食质硬、粗纤维、粘性食物,如硬干果、芹菜、韭菜、年糕等。细嚼慢咽,每餐餐后宜饮用温开水,以清洁残留于支架上的食物,防止食物阻塞食管。禁食冰冷食物,防止支架遇冰水变形。
3.2.3 并发症的观察及护理
3.2.3.1 疼痛 最常见,多在支架置入术后12～24 h达高峰,绝大部分1周内消失。多数患者有不同程度的胸痛、胸骨后异物、胀痛感,是由于癌肿致使食管严重狭窄,置入支架膨胀致组织损伤所致,应向患者和家属解释,给予精神上的安慰和鼓励,使其树立信心,增强心理承受能力。饭前口服黏膜保护剂,疼痛剧烈时遵医嘱给予止痛剂。刺激症状及食管异物感会随着进食的改善而逐渐适应消失。本组有5例出现不同程度的胸骨后疼痛,严重者经对症处理,2 d后症状缓解。
3.2.3.2 出血 出血是安装支架后的严重并发症之一,食管肿瘤破裂及狭窄处撕裂,支架本身存在的缺陷,支架置入术后的放疗,不恰当治疗等是食管支架术后大出血的主要危险因素。术后严密观察患者生命体征、面色,如有面色苍白、血压下降、吐血或黑便等应密切观察出血量及性质,及时报告医生。食管扩张术中或多或少都会有出血,一般经静脉输入止血剂、肌肉注射立止血、口服云南白药或去甲肾上腺素、服用粘膜保护剂等方法,多可止血。并发大出血时应尽快建立静脉通道补充血容量,抢救出血性休克。同时静脉给予止血药、血管收缩剂;食管内灌注冰盐水;寻找出血相关动脉,球囊导管压迫止血并止咳止呕等。本组4例患者唾液中含少量血丝,1例呕血,量少,经对症处理3～5 d后出血停止。
3.2.3.3 恶心呕吐、流涎、呃逆 由于支架刺激,特别是超过10 cm的长支架易发生恶心呕吐。本组2例出现上述症状,遵医嘱给予甲氧氯普胺肌肉注射或昂丹司琼静脉注射后缓解。护士应观察呕吐物的性质、用药后的效果及呕吐后有无梗阻症状,防止支架随呕吐脱出。
3.2.3.4 胃食管反流 应观察患者有无嗳气、反酸、上腹部烧灼感等胃食管反流现象,指导患者进餐时取坐位,饭后站立或坐0.5～1 h,睡前不进食,睡眠时取半卧位或高枕位,使胃内容物流入肠腔,减少反流性食管炎的发生,适当服用胃动力药、制酸剂及粘膜保护剂。避免呛咳,如患者有咳嗽、发热,应报告医生及时抗感染处理。本组1例发生食管返流。
3.2.3.5 支架移位、脱落 支架置入后可因狭窄段较短,支架附壁作用力小,在吞咽固体食物时推动支架引起移位,也可因支架移位、过短、扩张不全、留置在胃内端过长及肿瘤向内生长,而引起支架梗阻,再次发生吞咽困难。本组无病例发生。
3.2.3.6 再狭窄 应密切观察患者进食情况,如有呕吐、梗噎等情况,或术后患者本来进食很顺利,忽然发生吞咽梗阻多提示食物嵌顿在支架内,应做胃镜检查,并解除嵌顿。放置支架后期如发生进食困难,应考虑由于肿瘤生长而引起再狭窄。本组1例由肿瘤生长引起再狭窄后行放射治疗。
3.2.3.7 穿孔为最严重的并发症,应密切观察患者有无难以忍受的疼痛、呼吸急促、紫绀、脉快等。本组无1例发生。
4 出院指导
食管支架置入术虽能缓解吞咽困难症状,改善营养状况,但易发生食物嵌顿、支架移位,晚期可能并发再狭窄,指导患者避免进食粗糙、质硬、过冷或过热食物,进食宜细嚼慢咽,进食后宜饮适量温开水。支架置入术只是姑息疗法,病情允许需进行化疗、放疗;勿剧烈活动,避免大幅度地旋转身体,弯腰等活动,注意休息;支架置入3个月复查胸片,了解支架位置是否正确,有无移位、脱落等情况;以后半年或1年复查1次,如有不适及时返院治疗。
5 讨论
晚期食管癌患者常合并食管严重狭窄,进食困难,生活质量差,还可造成食管气管瘘的发生引起肺部吸入性感染,危及患者生命。患者已失去手术时机,食管支架是姑息治疗的有效方法,提高了患者的生活质量,改善了患者的进食条件。对症的护理和细致的饮食指导可以有效地保障食管支架的安全性,减少并发症的发生。
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