【摘要】 目的 探讨Ⅲ期直肠癌前切除术中预防性肠造瘘的最佳还纳时机。方法 回顾性分析11例接受预防性肠造瘘的Ⅲ期直肠癌患者的临床资料， 分析患者术后盆腔局部复发高危时间和造瘘口还纳的最佳时机。结果 11例患者中有3例患者分别在术后第7、11、13个月发生局部复发和（或）远处转移， 其中1例患者在术后第11个月拟行造瘘口还纳时发现盆腔局部复发。结论 Ⅲ期直肠癌患者术后局部复发率较高， 术后1年后其复发风险显著降低， 因此， 建议接受预防性肠造瘘的Ⅲ期直肠癌患者在术后1年后再考虑还纳造瘘口。
【关键词】 直肠肿瘤；预防性肠造口；外科手术
直肠癌是常见恶性肿瘤之一， 约占大肠癌总发病率的60%～70%， 且多以腹膜反折平面以下的中、低位直肠癌占大多数， 占全部直肠癌的75%。目前， 手术切除仍是治疗直肠癌的最主要手段。当前对于中下段直肠癌在治疗策略上主要采用标准的全直肠系膜切除（total mesorectal excision， TME）。这一新技术在1982年由Hlead 等提出， 但TME 术后吻合口瘘（anastomosis fistula）的发生率明显增加， 有学者的前瞻性研究显示吻合口瘘从非TME的8%增加到TME 的16%。尽管近年来直肠癌外科取得了很大的进步， 但是吻合口瘘一直是直肠癌术后常见和严重的并发症。文献报道直肠癌术后吻合口瘘的发生率为3%～19%[1]。吻合口瘘一旦发生致死几率达25%～50%， 许多文献报道吻合口瘘会导致患者生存质量降低和局部复发率增加。术中预防性肠造瘘能够有效降低术后吻合口瘘的发生率、吻合口瘘后再手术率和吻合口瘘相关死亡率。本研究回顾性分析2012年7月～2013年7月本院普外科11例接受预防性肠造瘘的Ⅲ期直肠癌患者的临床资料， 探讨Ⅲ期直肠癌患者术后造瘘口还纳时机的选择， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2012年7月～2013年7月本院普外科11例接受直肠癌根治术并行预防性肠造瘘的Ⅲ期直肠癌患者， 其中男7例， 女4例， 术后病理分期均为Ⅲ期， 其中横结肠造瘘9例， 回肠造瘘2例。术后定期随访（每3个月1次）。
1. 2 方法 回顾性分析11例接受预防性肠造瘘的Ⅲ期直肠癌患者的临床资料， 分析患者术后盆腔局部复发高危时间和造瘘口还纳的最佳时机。
2 结果
11例患者术后均接受辅助放、化疗， 随访至今， 无失访病例， 无死亡病例， 随访最长时间者为26个月， 最短为13个月。其中3例患者术后7、11、13个月发现局部复发、伴或不伴远处转移， 8例患者在术后6～14个月内接受造口还纳手术。病例6术后出现吻合口瘘， 采用充分引流等保守治疗后痊愈， 病例2由于高龄， 患者已适应结肠造瘘口并能自行护理， 与家属沟通后未行还纳手术， 病例4和病例7因患者回肠造瘘排便较稀， 引起周围皮肤不适而不能耐受， 分别于术后6个月和10个月接受还纳手术， 病例5在术后11个多月时因不能耐受造口， 强烈要求还纳造瘘口， 术中探查发现盆腔复发， 病例8和病例11在术后13个月和7个月发现局部复发， 病例11伴有肝肺转移。
3 讨论
国内外研究已经证明预防性结肠/回肠造瘘能够有效降低直肠癌前切除术后吻合口瘘的风险及吻合口瘘后再手术率， 但患者需在术后3～6个月后接受二次手术还纳造瘘口， 可能会并发切口感染、肠瘘等并发症， 因此对于中低位直肠癌前切除术是否常规行预防性肠造瘘至今没有定论。在以往的临床研究中总结出一系列评价体系（吻合口位置、血供、张力等）， 使术者在术中能够客观的评估术后吻合口瘘的风险， 决定是否行预防性肠造瘘， 显著降低了术后吻合口瘘的发生率。
虽然接受了根治性手术， 但是直肠癌术后局部复发仍然是困扰外科医生的难题， 其发生率高达7.6%～11.3%， 而Ⅲ期直肠癌患者其术后局部复发率更高[2]。直肠癌术后局部复发通常在术后2年内， 而6～12个月为复发高峰期[3]， 本研究中3例患者分别于术后7、11、13个月时发生局部复发， 其中病例5肿瘤侵及周围脏器， 术中联合子宫、双附件切除， 术后11个月行横结肠造口还纳时发现盆腔局部复发， 但无肠道梗阻， 还纳结肠造瘘口并切除复发肿瘤后转内科行综合治疗。在吸取了病例5的教训后， 病例8在术后1年时暂缓还纳结肠造口， 术后13个月复查时发现盆腔局部复发， 最终未行结肠造口还纳。病例11在术后7个月时发现盆腔局部复发伴肝肺转移， 也未行结肠造口还纳。
11例行预防性肠造瘘的患者中有2例为回肠造瘘， 其中病例4由于难以忍受造口排出肠液对于周围皮肤的刺激而与术后6个月时接受造口还纳手术， 病例7于术后10个月时接受造口还纳手术， 2例患者至今无瘤生存。
病例2为高龄患者， 术后恢复良好， 能够自行护理造口并逐渐适应排便方式的改变， 术后1年与该患者及其家属沟通， 告知造口还纳风险及利弊， 最终患者及家属拒绝接受造口还纳手术， 预防性横结肠造口成为永久性造口。另外8例行预防性横结肠造瘘的患者中除了3例复发患者外均于至少术后1年时接受造口还纳手术， 术后随访至今未发现肿瘤复发。
对于Ⅲ期直肠癌患者， 由于其较高的术后局部复发率， 对于术中行预防性造瘘术者术后造瘘口还纳时机的把握至关重要， 因为直肠癌患者在接受根治性手术后1年后其局部复发风险显著下降， 因此建议在术后1年后再考虑行造口还纳。若术后过早还纳造口， 一旦患者发生局部复发， 可能导致吻合口狭窄， 甚至梗阻而不得不再次手术造瘘， 不但增加患者手术风险和痛苦， 而且给患者家庭带来更大的经济压力。接受预防性造瘘的患者通常都有强烈的还纳造口的愿望， 在临床工作中也经常遇到患者反复要求尽早还纳造口的情况， 在这种情况下医生应尽量劝说患者， 尤其对于Ⅲ期直肠癌患者， 一定要与患者及其家属充分沟通， 告知过早还纳造口可能存在的风险， 建议患者等到局部复发高峰期（术后12个月）后再考虑还纳造瘘口。
此外， 对于Ⅲ期直肠癌患者， 术中若行预防性肠造瘘术， 建议尽量行横结肠造瘘， 因为其可能成为永久性造瘘；回肠造瘘由于排便较稀， 对于造口周围皮肤刺激较大， 患者术后生活质量受到影响， 适合在术后可短期内还纳的患者， 不适宜于行预防性造瘘的Ⅲ期直肠癌患者。因此， 对于接受预防性肠造瘘的直肠癌患者， 要根据其临床分期不同选择造口还纳时机， 不能一概而论。
参考文献
[1]Alves A， Panis Y， Mathieu P， et al. Mortality and morbidity after surgery of mid and rectal cancer. Results of a French prospective multicetric study. Gastroenterol Clin Biol， 2005， 29（5）：509-514.
[2]Peeters KC， Tollenaar RA， Marijnen CA， et al. Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer. Br J Surg， 2005， 92（2）：211-216.
[3]Yun HR， Lee LJ， Park JH， et al. Local recurrence after curative resection in patients with colon and rectal cancers. Int J Colorectal Dis， 2008， 23（11）：1081-1087.
[收稿日期：2014-12-29]
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