超声在类风湿关节炎诊疗中的应用进展

【摘 要】 超声检查越来越多地被应用于类风湿关节炎的临床诊疗中，以提供相关的诊断信息、预后信息以及评估患者的治疗反应。超声在检测关节病变方面有其优越性，且费用相对低廉。但其可靠度受操作者的干扰较大，且目前尚无公认的类风湿关节炎超声评分系统。

【关键词】 关节炎，类风湿；超声；综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是常见的以慢性、侵袭性关节炎为主要表现的自身免疫病。随着病情发展，RA将导致关节肿胀、疼痛，甚至关节畸形、功能丧失，并可侵犯内脏，影响生活质量。发达国家RA的患病率为1%[1]；我国大陆地区患病率为0.2%～0.4%[2]。RA的诊断主要依赖于病史、体格检查、免疫学指标及放射学检查。此外，MRI和关节超声亦被推荐用于RA的临床诊疗中。MRI对软组织分辨率高，能发现X线片不能显示的滑膜增厚和血管翳形成，更早地检出骨质侵蚀病变，有助于早期RA诊断以及对预后的判断，但价格昂贵，目前不作为RA常规的检查手段。关节超声对软组织结构分辨率较高，在检测渗出性病变、侵蚀性病变、滑膜炎以及腱鞘炎等方面具有较高的敏感性；易于重复操作，能同时检查多关节，在动态监测方面具有独特的优越

性；安全，非侵入性，无电离辐射，无明显禁忌症（对体内有金属植入物或心脏起搏器的患者仍适宜）；费用相对低廉。本文就目前的RA超声评分系统以及超声在RA的诊断、病情评估、治疗指导、疗效评估几方面的应用进展进行综述。

1 RA的超声评分系统

目前有许多关节超声评价RA的标准方法[3]，较为常见的有28关节半定量法（包括双侧腕、肘、肩、膝及所有近端指间关节、掌指关节）、44关节半定量法（包括双侧腕、肘、肩、髋、膝、踝、中跗骨关节及所有掌指关节、近端指间关节、跖趾关节，工作量大，不适宜用于临床）、12关节半定量法（从44关节半定量法中衍生的简易方法，包括双侧肘、腕、膝、踝以及第2、3掌指关节，有研究认为其敏感性及特异性与44关节半定量法差别不大）、7关节半定量法（仅选取腕，第2、3近

端指间关节，第2、3掌指关节以及第2、5跖趾关节，且仅检测临床表现上较重的单侧关节）。

Scirè等[4]研究选取44个特定关节进行超声检查，进而评估早期RA患者的病情，结果显示，虽然超声在监测疾病活动性方面较查体更为敏感，但平均每个患者的检查时间约为1 h。

Dougados等[5]比较38关节、28关节以及20关节

的超声评分系统，发现3种方法至少与查体结果一致，但并未支持任何一种特定关节数目的超声评分方法。该研究显示超声评分系统（38关节、28关节、

20关节）与临床评分标准（DAS28等）的观察者内可靠度分别为0.61～0.97和0.52～0.82，建构效度分别为0.76～0.89和0.76～0.88，与C-反应蛋白相关性分别为0.28～0.34和0.28～0.35，敏感度分别为0.60～1.21和0.96～1.36，结论称超声评分系统对滑膜炎的评估至少不亚于临床查体，而并未支持任何一种超声评分方法。

Yoshimi等[6]取234例RA患者的24关节（所有掌指关节及近端指间关节、双侧腕关节、膝关节）进行能量多普勒超声（PDUS）评价并累计积分，结果发现，PDUS阳性信号在双侧腕关节、膝关节以及第2、3掌指关节中更频繁出现；进一步的研究发现，8关节（双侧腕关节、膝关节以及第2、3掌指关节）与24关节超声评分的积分密切相关（rs≥0.4），其敏感度为98.1%，阴性预测值为96.2%，并称PDUS的8关节评分系统对临床检测疾病活动度、判断疾病缓解足够简单有效。

Aga等[7]对227例早期RA患者及212例确诊为RA患者的36个关节和4条肌腱（所有掌指关节、跖趾关节，双侧第2、3近端指间关节、桡腕关节、腕骨间关节、远端桡尺关节、肘关节、膝关节、距骨小腿关节，双侧胫后肌腱、尺侧腕伸肌腱）进行灰阶超声（GSUS）和PDUS评价和评分累积（0～3半定量评分）；之后进一步选取7关节/2肌腱（第1、2掌指关节、跖趾关节，第3近端指间关节，桡腕关节，肘关节，胫后肌腱，尺侧绕伸肌腱）和9关节/2肌腱（增加了第5掌指关节、跖趾关节）两套方案重新进行积分，结果两套方案分别保留了总GSUS和PDUS积分93%和92%的信息。

Tan等[8]提出个体化的超声检查，一项对12例

RA患者进行个体化超声检查的预试验发现，无论是单纯个体化的超声检查（选取7～12个在超声检查中最常见的发炎关节）还是复合个体化超声检查（选取有临床症状、体征的关节），与已存在的临床评价方法（包括DAS28）相比都更能判断RA的炎症情况。

目前国际上尚无公认统一的超声评分系统。一方面，超声检查若涉及所有易被RA累及的关节（包括所有的手足关节）则太过耗时麻烦，无论是在临床诊疗中还是试验研究中都是不切实际的；另一方面，若检查的关节过少，又可能导致整体敏感度大幅下降。所以，虽然大量研究试图在保证超声检查对RA诊断与评估的敏感性的前提下，探索超声所需检测的最少关节数以及最优的关节搭配，但目前仍争议不断。此外，对RA早期和缓解期滑膜炎超声表现的可靠性仍存在争议[9-11]。尽管很多研究推荐用超声预测受累关节后续可能出现的放射学破坏[12-14]，但也有研究指出，超声预测后续可能出现的关节放射学破坏的能力并不优于临床体格检查[15]。

2 超声对RA的诊断

RA的炎症改变往往先于软骨和骨质病变数月至数年。一旦出现骨质破坏、关节畸形，病情将难以逆转。因此，早期诊断对于指导治疗决策、减慢关节损坏进程至关重要。超声检查能准确评估早期软组织病变，GSUS、彩色多普勒血流显象（CDFI），尤其是PDUS，与体格检查相比，对检测滑膜炎有更高的敏感度，也更为可靠[5，16]。在检测侵蚀性病变方面，超声较常规X线能更早（几个月甚至几年）检测出侵蚀性改变，其检出率为后者的