摘要：在医疗保险改革这一世界性难题中，医疗管理和费用控制可谓是难题中的难点，而费用支付方式则是实现管理和控制的重要环节。本文旨在探讨DRGs模式在上海运行的可行性，分析DRGs模式试点的现状及问题，从而提出保障DRGs模式运行的对策建议。
关键词：DRGs；医疗保险；支付方式
中图分类号：C812 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）12-0-02
制定科学合理、简便易行的基本医疗保险支付方式，是保证基本医疗保险费用支付准确无误，控制医疗费用不合理支出，规范和引导医疗服务供方行为，确保参保人员基本医疗，保证基本医疗保险统筹基金收支平衡的必要手段。
一、国内外医疗保险支付方式改革现状
（一）国内积极探索多元化费用支付方式。我国对医疗保险支付方式改革进行了有益的尝试，采用的支付方式大多属于后付制。总体来看，后付制是付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，尤其是付费的依据或标准对医疗服务的提供者有较强的经济刺激而不是经济约束，对患者又没有实行费用分担机制。
（二）国外主要采用按DRGs模式及总额预付制。从各国的医疗管理实践来看，由于以按项目付费为代表的后付费制度存在明显缺陷，一些发达国家已经不再单一采用这种后付费制度，而是逐步转向采用预付费制度。其中，按DRGs付费是当前国际上应用较为广泛的一种医疗服务预付制方式。美国、澳大利亚、德国、挪威等国的应用经验表明，DRGs付费方式不仅可以有效控制医疗费用增长，还可以规范和引导医疗服务行为，激励医院加强内部管理。
从各国医疗保险的教训来看，医疗保险的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个制度原因。就我国的情况来看，总额预付制是计划性较强的支付方式，与我国医疗卫生事业的社会公益性质相适应，也与医疗机构主要属于国有，且医疗卫生工作集中计划管理性较强的现状相适应。但我国医疗机构众多，按病种付费有利于减少定点医疗机构及医保机构的工作量，提高工作效率。
二、上海医疗保险支付方式改革与发展
（一）总量控制下按服务项目支付。上海市医疗保险制度改革以来，上海从1996年5月开始实施城镇职工社会医疗保险时，采用了“总量控制下按服务项目支付”的方式。针对医保基金支出增幅过大的趋势，2002年上海市医疗保险局成立专门的总控办公室，试行总额控制的支付方式，提出了“总额控制、按月预留、年度考核”的办法，其要点是根据前一年各医疗机构的医保费用支出情况，核定当年各医疗机构的费用总额；年度控制指标数分解到月，按月审核结算，低于指标数，按实支付，大于指标数，大于部分预留50%。2004年，为建立长效的医疗保险基金风险分担机制，维持医疗保险基金的收支平衡，上海市医疗保险局正式实行以总额预算为主，结合按服务项目付费、按单病种付费、精神病医院按床日付费等混合支付方式。
（二）创新开展DRGs医疗保险支付方式试点。上海市从20世纪90年代初期开始，持续推进医保改革，在努力实现医疗保险制度全民覆盖的同时，不断完善医保基金支付办法，逐步形成了以预算管理为主体，按病种付费、按床日付费等支付方式相配套的医保费用组合支付体系。上海市医疗保险从2004年起在二、三级医院中对部分病种实行病种支付制度。费用标准根据当时相应病种住院次均医疗费用现况调查结果的平均水平确定。到2011年，按病种付费已扩展到17个病种，取得了一定的成效。
表1 前15种病种的费用标准①
表2 后2种病种的费用标准
三、上海DRGs支付方式存在的问题
（一）医疗服务各方职能转换和利益调整问题。施按DRGs模式付费，必然会引发卫生领域的深刻变革，涉及政府卫生管理、医疗保险、物价等部门的职能转换和利益调整，医院运营模式的转化，需要站在全局的高度加以统筹协调。医院为减少病人的实际住院日，增加门诊服务，随之导致门诊费用上涨，使卫生服务的总费用并未得到很好的控制。据统计，目前按病种支付的手术人次仅占总住院人次的3.5%左右，费用仅占总住院费用的10%左右，影响了按病种支付的控制费用的效果。
（二）医院管理基础比较薄弱的问题。按病种付费需要大量完整准确的病案信息和费用、成本信息，目前不少医院的管理基础比较薄弱，如病案信息不准确，出院诊断错诊、漏诊和编码错误率比较高，疾病诊断和治疗随意性比较大，标准化程度低，成本核算不健全，费用和成本信息不完全、不准确，距离全成本核算和病种成本核算还存在较大的差距，增加了实施按DRGs付费的难度，2005-2008年，无论是二级还是三级定点医疗机构，部分病种次均费用均不同程度超过支付标准，需进一步研究支付标准的合理性。
（三）医疗服务质量下降。由于支付标准事先制订，医院可能会为了降低成本而在治疗过程中“偷工减料”，推诿重症病人。2005-2008年，无论是二级还是三级定点医疗机构，部分病种次均费用均不同程度超过支付标准，需进一步研究支付标准的合理性。
（四）费用转嫁及欺诈。部分医院为了转嫁费用，把本来该入院做的检查、化验都在门诊做，增加门诊费用；或者在疾病诊断和编码上投机取巧，故意夸大患者病情，让不需住院的患者住院治疗，或将一次住院分解为多次住院等。
（五）阻碍医学技术的发展。在按DRGs付费情况下，医院将会把主要精力放在如何降低成本、提高效率上，而对需要投入大量人力、物力和财力的新业务、新技术的研发缺乏热情，在一定程度上不利于临床医学的创新发展。
四、上海完善DRGs医疗保险支付方式的对策建议
（一）进一步强化政府在医疗付费改革中的领导地位和主导作用。按DRGs付费是一项重大的卫生改革举措，需要政府在宏观层面上加强统筹。要继续发挥政府在加强领导、增加投入、制定政策、严格监管等方面的主导作用，逐步完善医疗价格定价机制、医院投入—产出及经济补偿机制、医疗质量保证机制、医院管理者分配、激励和约束机制，医疗保险诊断审核和疗效评价机制，使付费方式改革走可持续发展之路。
（二）因地制宜，合理选择病种，扩大试点范围。目前，上海市医保信息库药品代码日趋完善，医疗服务项目代码正在逐步完善，定点医疗机构上传疾病代码及申报单病种程序逐渐规范，这些为上海市扩大医疗保险按病种支付试点范围提供了有利条件。因此，从上海市实际出发，应继续完善现行试点病种，同时可选择常见、多发、分类相对简单、临床路径较为清晰、医疗费用离散度较小的病种，扩大试点范围，积累经验，稳步推广。在试点过程中，可逐步将费用占住院总费用比例居前的病种纳入按病种支付试点，以推动按病种付费管理向控制费用、规范治疗方向发展。
（三）结合实际，明确病种细化程度。DRGs对医疗诊断分型、医疗信息系统和临床诊疗规范要求很高，就上海市医保管理现状，无论是定点医疗机构还是医保结算信息系统都难以达到DRGs的要求。作为过渡的按病种支付模式，疾病的组合方式应结合定点医疗机构和医保管理部门的运行状况，病种细化程度可由粗到细，对目前已试点的病种，按诊断明确性高、费用离散度小、界定和操作较为清晰等原则，减少细化层次；对复杂的病种，根据疾病的诊治行为，结合病种诊断、病情、个体特征、医疗技术、医疗资源消耗等因素，适度细化分类，使按病种支付组内差异不显著、组间差异显著。
（四）统筹考虑，合理制定病种的支付和结算标准。从逐步完善病种支付标准出发，继续改进现有病种支付标准的测算办法。对现行测算方法开展回顾性研究，根据临床诊疗技术，分析定点医疗机构实际发生的病种费用水平和分布规律，应用概率分析方法，进一步调整病种支付标准。同时，针对目前单一的病种支付标准，探索将病种分型、医院分级、治疗分类、效果分等与病种支付标准有机结合，形成多层次的支付标准，使病种支付标准更趋科学合理。根据具体病种的情况，采取不同的医保结算方式。对按定额结算的病种，要实行定点医疗机构对超额费用分担机制，研究结余费用的激励机制，促使定点医疗机构加强自我管理，努力控制医保费用；对按最高支付标准结算的病种，要研究差额产生的原因，确定合理的结算标准。
（五）利用信息技术，完善按病种支付的监管措施。1.规范病种申报程序和内容，提高病种申报的准确性。应充分利用已建立的住院诊断库，通过比对，发现定点医疗机构申报操作的问题；将试点病种申报纳入医保申报结算管理体系，通过制度化操作流程，提高病种申报的准确性。2.建立病种申报数据审核比对机制，规范病种申报数据。为避免病种申报流于形式，医保管理部门应建立严格的病种申报数据审核对比机制，建立医保费用结算报表的逻辑校对关系，促使定点医疗机构规范上传结算数据。3.建立筛选网络，确保结算准确。加强按病种支付的事后监督管理，以发现非信息统计性漏报病例和人工干预相关病例为目的，对相关费用构成进行分析，发现不合理收费问题，及时查处，以确保费用结算的准确。
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注释：
①试点病种费用标准采用住院次均医疗费用，即一次住院的医保支付、自负和分类自负费用的合计值，其中分类自负费用包括按规定由参保人员按20%比例分类自负费用
作者简介：罗 娟（1984-），女，湖北武汉人，从事卫生经济学方向的研究。
汪 泓（1961-），女，上海人，上海工程技术大学教授，从事管理科学与工程方向的研究。
基金项目：上海高校选拔培养优秀青年教师科研专基金（编号：gjd10004）；2012年国家哲学社会科学课题（编号：11BJY040）。
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