[摘要] 目的 调查WHO 2009手术安全核对表实施情况。 方法 选取天津市儿童医院2010年5月～2011年6月手术患者100例分为A、B两组，每组各50例。应用WHO 2009手术安全核对表对A组患者进行评估，落实术前核对制度和口头报告制度。发现A组存在问题通过增改后，应用WHO 2009手术安全核对表评估B组执行情况，应用χ2检验和Fisher精确概率法比较两组执行情况。按照OTAS分类调查手术过程中人员情况，评估手术团队中各组成员的工作效率。 结果 A、B两组患者在手术室停留时间基本相同，通过督促和改进手术流程，B组手术团队手术过程中在手术间停留时间明显好于A组（P < 0.05）。术前核对和报告制度B组（92%）执行情况明显好于A组（56%），应用OTAS评估个人工作效率，B组（70%）的手术团队之间的交流情况明显好于A组（30%）（P < 0.05）。 结论 围术期应用WHO 2009手术核对表有利于保护患者安全，降低手术风险，改善团队之间的工作协作。OTAS表格用于团队中人员工作情况评估，方法可行，并有助于改善团队的工作效率；术中工作模式转变有利于消除隐患，提高手术安全性。
[关键词] 手术室；安全核对表；手术风险
[中图分类号] R61 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）04（b）-0148-03
近年来，随着医疗改革不断深入，医疗安全理念逐步深入人心，对手术理解有了细微变化，从以往单纯注重手术技巧逐步转到突出手术团队整体配合，包括术前、术中、术后整体化管理模式，根本上减少可能出现围术期风险因素，确保手术安全进行[1]。这既符合卫生部要求，也是医疗日常工作的重点，为了配合这项任务实施，本研究对WHO 2009手术安全核对表的实施情况报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择天津市儿童医院2010年5～12月（A组）和2011年1～6月（B组）两个时段各50例手术患儿。A组患儿男28例，女22例；年龄3个月～5岁；常规手术42例，腹腔镜手术8例；手术类型包括疝囊高位结扎术25例，睾丸下降术17例（腹腔镜5例），小肠憩室手术3例（腹腔镜2例），腹盆腔手术5例（腹腔镜1例）。B组患儿男26例，女24例；年龄2个月～6岁；常规手术33例，腹腔镜手术17例；手术类型包括疝囊高位结扎术27例，睾丸下降术12例（腹腔镜6例），幽门肥厚性狭窄8例（腹腔镜8例），高位无肛3例（腹腔镜3例）。两组患儿年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 手术安全评估内容
手术安全评估有两部分内容：观察手术安全核对表实施情况和手术团队合作情况。手术安全情况评估采用WHO 2009安全核对表进行，采用表格打勾方式对手术过程进行评估。并将手术过程细化分阶段评估，体系清晰（表1）；分析哪些步骤出现问题，便于术后有针对性地对问题进行整改。手术团队合作情况评估采用OTAS评估表[2]进行，此表的功能之一是对非技术因素进行分析，评估手术团队中人员的效率。本表格参照观察团队评估手术方式将手术过程进行分解，针对每个阶段非技术因素评估，评估手术团队中人员合作情况，其目的是通过整个医疗团队的配合来降低术中风险因素。具体评估内容和评估结果见表1。
1.3 手术团队人员组成情况
成立手术团队，整个围术期都是以团队形式进行活动，包括术前讨论、术中配合过程和术后总结工作。团队中受调查人员包括参与手术过程人员，其中普通外科主任医师1名，副主任医师1名，住院医师2名，研究生1名，麻醉医师2名，手术室相关巡回护士2名，刷手护士2名。本研究将两组执行WHO 2009年手术安全核对表情况进行调查，并具体分析人员因素对于手术过程的影响。
1.4 WHO 2009手术安全核队表内容及评价方法
参照WHO 2009手术安全核对表[3]可以得知手术评价内容；在手术开始以前由专人负责检查，是否逐项认真填写并核对其执行情况。WHO 2009 手术安全核对表内容包括：①外科医师标记手术部位；②麻醉机及麻醉药物安全核对；③所有手术麻醉全程都要进行脉搏、血氧饱和度监测；④术前客观评估气道；⑤使用无菌指标确保恰当无菌操作；⑥切开皮肤前1 h内预防性抗生素使用；⑦即将切开皮肤前，要与在场的所有团队成员口头确认患者身份、手术部位及名称；⑧术前手术团队需讨论临床注意事项、手术方案及其他关键问题；⑨术后手术团队要讨论手术中出现的问题、患者康复及治疗的注意事项。
A组结束评估，手术团队进行总结，对出现问题人员和流程进行分析，提出解决方案，然后开始下一轮评估。由于有A组的经验，B组在手术前选派专人在术前讨论中负责其核对表内容介绍，提示手术团队在手术过程中注意事项，按照要求进行手术，希望可以避免遗漏项目，且术后的总结尽量安排在手术后即刻进行，由于采取以上措施。因此，B组对WHO 2009手术安全核对表执行情况明显见到成效。
1.5 统计学方法
采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组围术期术间停留时间比较
手术团队成立和术前沟通将手术过程中的突发事件出现概率降到最低。图1提示两组患儿在手术室内平均停留时间基本相同，两组患儿手术时间相同（P > 0.05）。图2提示由于术前加强沟通，B组围术期在手术间各阶段平均停留时间比例明显优于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。B组手术过程中，麻醉、手术医生和巡回护士在手术中停留的时间明显好转，这是由于在术前对术中可能出现的问题进行预判断，对手术过程中可能用到的特殊药品、特殊手术器械、特殊缝线等医疗物质进行了提前准备。
2.2 WHO 2009手术核对表的执行情况
按照WHO 2009安全核对表中内容进行分析，具体情况见表2。从表中可以看出，两组在标记手术部位、麻醉药物的安全核对、全程脉搏、血氧饱和度监测、客观评估气道、无菌指标确保无菌操作、预防性抗生素等项目比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组在切皮前口头确认身份及手术部位、术前讨论临床注意事项及手术方案、术后讨论术中出现的问题等项目比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.3 两组应用OTAS对评估工作效率的评估
术前口头报告形式避免手术差错发生，本研究中，B组（70%）的手术团队之间的交流情况明显好于A组（30%），差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
3.1 建立规范化制度，确保手术安全实施
手术错误是临床手术科室特有的严重差错事故之一，美国外科学会报道全美发生手术部位差错事件居全国医疗事故之首[4]，并将正确患者、正确手术部位、正确手术步骤列为手术科室最重要目标之一[5]。安全手术、挽救生命也是临床工作的重点。中国医院协会在2009年推出手术安全检查表，对应2009年WHO推出手术安全核对表，内容上有许多相似之处，核心目的是保证围术期安全[6]。
3.2 专业化团队建立，为安全手术保驾护航
WHO提出在手术过程中，建立专业手术队伍，其组成包括外科医生、麻醉师、手术室护士等人员；根据手术情况提前做好患者、手术环境、手术药品、手术器械准备等[7]。对工作加以改进，在术前准备手术核查表、手术安全评估表、麻醉医生评估表、术前谈话等表格，对照表格上的内容，每项内容都需完成，不能存在侥幸心理。领导、监督、合作、交流、协作是这个团队需要体现基本素质，也是发挥团队精神根本所在，这些非技术性因素体现以人为本基本原则，手术室的工作是以上几方面的结合和统一[8]。通过前期工作的准备，改进工作流程，出现问题及时分析解决，应用到实际工作中，以比较两组的执行情况。成功手术和健康护理离不开团队有效工作，提高团队的整体工作效率可提高手术安全性；改善外科手术技术，发展微创外科技术，更多的使用新设备和手术器械也是解决这一问题的出路之一。
3.3 人的因素是保证手术安全的根本
因素训练研究来源于飞行员训练计划。若飞行过程中事故不断，被认为是飞行界的毒企业文化，同理，多数手术室也有类似情况发生。例如，外科医生手术过程中有些问题出现争执，难以做出决定，导致患者受到伤害[9]。本研究通过术前讨论的模式进行团队间的沟通，将问题在术前解决。非技术因素有时在工作中起到非常重要作用，应该提高认识程度、加强疏导，避免带到工作中来。
3.4 术前口头汇报
术前的口头汇报形式便于交流，并对有可能出现的失误进行分析。术前手术医生、护士、麻醉师各自说出自己负责部分是否安全；如果有问题，在术前叫停手术。术后任务汇报同样重要，总结出这次手术可能存在的问题，大大降低手术风险程度[10]。术前汇报制度，开始会遇到较大的阻力，当团队中人员看到其汇报价值，且没有改变手术流程，也没有浪费太多时间时，则认识到这项汇报制度可以解决或杜绝医疗上的差错发生，推广起来便更加容易。术前汇报制度可提示巡回护士在术前准备更加充分，术中需要的特殊用品可提前做好准备。另外，这项制度的执行可大大缩短手术时间、提高时效性，手术时间、麻醉时间的缩短，使手术费用亦有所降低。
国外有多家医疗单位应用OTAS评估手术团队中相互配合、人员素质和配备情况，取得非常好效果。术前讨论和术后总结增加了手术团队之间的交流机会；术前口头报告可以核对患者信息、手术部位和手术方式的选择等。手术护士术前了解手术基本步骤及手术医生的需求，而医生在护士帮忙下才可将手术顺利完成。医生主要控制手术的进程和完成情况，而护士则辅助医生安全完成任务。医生与手术护士既有结合部分，也有各自独立部分。提出团队精神，增加彼此之间交流与信任；提出改进后医生与器械护士之间工作关系模式图，减少医疗风险发生。
3.5 对WHO 2009手术核对表的解读
WHO 2009手术核对表清晰写明以下内容：麻醉诱导前，患者是否确认了其身份、手术部位、手术名称，是否签署手术知情同意书，是否已标记手术部位，麻醉机及麻醉药品是否核对完毕，是否已给患者进行脉搏血氧饱和度监测，该仪器运转是否正常，患者是否有既往过敏史，患者是否存在气道障碍/误吸风险，患者是否存在大量失血（出血量>500 mL、儿童>7 mL/kg）的风险。在切开皮肤以前确认：手术团队所有成员均已自我介绍、明确职责，确认患者姓名、手术名称及手术切口部位，术前60 min是否给患者注射预防性抗生素。只有问题回答清楚后，才可开始手术，执行这些措施，才可保证手术安全进行。
综上所述，应用WHO 2009手术核对表在围术期初步对患者情况进行评估，有利于保护患者安全，降低手术风险，改善团队之间的配合和协作精神。OTAS表格用于团队中人员工作情况评估，方法可行，并有助于改善团队中的人员工作效率；术中工作模式转变有利于消除隐患，提高手术安全性。
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[6] 王吉善，张振伟.《手术安全核查表》是确保手术安全的有效工具[J].中国卫生质量管理，2010，17（2）：1-3.
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[9] Aggarwal R，Darzi A. Simulation to enhance patient safety：why aren"t we there yet？ [J]. Chest，2011，140（4）：854-858.
[10] Weiser TG，Haynes AB，Lashoher A，et al. Perspectives in quality the WHO Surgical Safety Checklist [J]. Int J Qual Health care，2010， 22（5）：365-370.
（收稿日期：2012-12-04 本文编辑：李继翔）
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