[摘要] 目的：探讨消化道肿瘤患者血浆D-二聚体水平与化疗疗效及临床分期的关系。方法：80例入组的消化道肿瘤患者（其中，男48例，女32例），采用免疫散射比浊方法、日本CA-7000全自动监测仪测定化疗前后血浆D-二聚体的含量。结果：化疗前消化道肿瘤进展期（Ⅲ、Ⅳ期）D-二聚体含量分别为（1.15±0.48）、（2.32±0.77）mg/L；早期（Ⅱ期）D-二聚体含量为（0.28±0.09）mg/L；三者间比较，D-二聚体差异有高度统计学意义（P<0.01）。化疗后，有效（CR+PR）37例，稳定（SD）25例、进展（PD）18例，治疗后D-二聚体水平含量分别为（0.79±0.24）、（1.82±0.27）、（5.28±0.56）mg/L；且进展期（Ⅲ、Ⅳ期）化疗后有效组（CR+PR）D-二聚体含量显著低于化疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；进展组明显高于化疗前（P＜0.05）；稳定组（SD）差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：血浆D-二聚体水平高低可作为消化道肿瘤观察临床分期、判断预后及化疗疗效的一个临床指标。
[关键词] 消化道肿瘤；D-二聚体；化疗；预后
[中图分类号] R735 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）11（c）-096-03
Study on the change of blood plasma D-dimer in digestive system cancer patients before and after chemotherapy
CAI Yunyun, TAO Li, WU Haixia, XIAO mi, ZHENG Hong*
Department of Chemotherapy, Shanghai Minhang Branch of Fudan University Cancer Hospital, Shanghai200316, China
[Abstract] Objective: To evaluate the relation and predictive value of D-dimer levels with chemotherapy response in digestive cancer patients. Methods: 80 patients were evaluated and analysed (48 cases were male, 32 cases were female); 77 patients were at the advanced stage. D-dimer levels were measured before and after 2 cycles of combination chemotherapy. D-dimer was measured with immune nephelometry in Sysmex CA-7000 automatic analyzer. Results: D-dimer levels of the Ⅲ and Ⅳ stage digests cancer were (1.15±0.48), (1.98±0.77) mg/L respectively, Ⅱ stage digests cancer was (0.28±0.09) mg/L, there were significant differences among the D-dimer levels of three stages (P<0.01). After chemotherapy, 37 cases were complete response (CR) and partial response (PR), 25 cases were stable disease (SD), 18 cases progressive disease (PD), D-dimer levels were (0.79±0.24), (1.82±0.27), (5.28±0.56) mg/L respectively after treatment. After chemotherapy, the D-dimer levels of availability group (PR+CR) in the Ⅲ and Ⅳ stage were lower than before chemotherapy (P<0.05), and the progressive disease group was higher than before chemotherapy (P<0.05), and not changed in SD patients (P＞0.05). Conclusion: Levels of plasma D-dimer can be considered as a potential predictor in observing the clinical stages, prognosis judging and chemotherapy effect of metastatic gastric cancer.
[Key words] Digestive system cancer; D-dimer; Chemotherapy; Prognosis
D-二聚体（D-dimer）是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的一种特异降解产物，作为播散性血管内凝血及血栓性疾病诊断和病情监测的指标已广泛应用于临床。研究表明，高D-二聚体与恶性肿瘤存在密切的关系，纤溶活性的改变与肿瘤患者病情的变化有一定关系。近年来有文献报道[1-3]，恶性肿瘤患者存在着不同程度的凝血指标的异常，尤其是晚期肿瘤患者D-二聚体水平异常升高；而D-二聚体的水平含量常预示着恶性肿瘤患者的病情变化及预后。现将我院2009年1月～2010年10月收治的80例消化道肿瘤患者，检测其化疗前后血浆中D-二聚体的含量，以观察其含量与肿瘤患者病情及化疗疗效的临床意义。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院80例恶性消化道肿瘤患者，所有患者均经病理或细胞学检查确诊，肝肾功能、凝血功能及心电图均正常，无血栓性疾病。其中，男48例，女32例；年龄15～81岁，平均59岁；肠癌40例，胃癌25例，食管癌9例，胰腺癌3例，肝癌3例。TNM分期（国际ULCC2002分期标准）：未转移组Ⅱ期3例，均为肠癌；转移组Ⅲ～Ⅳ期77例，Ⅲ期18例（其中，肠癌10例，胃癌6例，食管癌2例），Ⅳ期59例（其中，肠癌27例，胃癌19例，肝癌3例，胰腺癌3例，食管癌7例）。化疗以奥沙利铂为主的方案，均用2个周期。治疗前均有胸、腹部CT、头颅MIR、放射性骨扫描等影像学检查；行为状态评分0~3分，预期生存＞3个月。
1.2 患者疗效评价按RECIST标准评价
评价标准即完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD）， CR+PR为有效。完全缓解（CR）：所有目标病变均消失，且没有新的病变出现。部分缓解（PR）：与治疗前目标病变最长径总和相比，至少下降30%。进展（PD）：与治疗过程中所记录到的目标病变长径总和作为参考值，至少增加20%或至少出现一个新病变。稳定（SD）：肿瘤的变化既不符合部分缓解，也不符合疾病进展的要求。
1.3 检测方法
血浆制备：每位肿瘤患者化疗前1 d及2个疗程化疗结束后4周抽取空腹静脉血2～3 ml。D-二聚体测定：我院采用日本Sysmex公司生产的CA-7000全自动血凝分析仪，由德国德灵公司提供的试剂，采用免疫散射比浊法测定血浆D-二聚体含量，D-二聚体正常参考值（＜0.35 mg/L）。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，治疗前后D－二聚体的变化采用自身对照t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1消化道恶性肿瘤化疗前临床分期与D-二聚体值测定结果比较
Ⅱ期消化道肿瘤患者化疗前浆D-二聚体数值为（0.28±0.09）mg/L；Ⅲ～Ⅳ期患者化疗前血浆D-二聚体数值分别为（1.15±0.48）、（2.32±0.77）mg/L，三组之间比较，差异有高度统计学意义（P<0.01）。表明消化道肿瘤分期越晚D-二聚体水平升高越明显。见表1。
2.2 80例消化道恶性肿瘤患者化疗前后及D-二聚体差值结果比较
77例转移性消化道肿瘤患者，化疗2个周期后，37例有效患者的血浆D－二聚体水平下降，治疗后值为（0.79±0.24）mg/L，较化疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；稳定（SD）25例，患者治疗后值为（1.82±0.27）mg/L，与化疗前相比差异无统计学意义（P＞0.05）；18例进展（PD）患者血浆D-二聚体治疗后含量为（5.28±0.56）mg/L，与化疗前比较D-二聚体水平显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。上述结果表明，血浆D-二聚体水平与进展期消化道肿瘤患者化疗疗效可能有关。D-二聚体水平下降预示治疗有效，D-二聚体含量不断升高提示肿瘤进展，预后差。本研究中，Ⅱ期消化道肿瘤患者化疗后与化疗前D-二聚体水平差异无统计学意义，可能由于样本量少有关，继续加大样本量值得探讨。见表2。
3 讨论
恶性肿瘤患者的血液常表现为高凝状态和纤溶亢进，尤其在晚期肿瘤患者D-二聚体的含量明显升高。其发生机制可能与下列因素有关[4-5]：肿瘤细胞表达的许多组织因子，激活外源性凝血系统，同时纤溶酶原活化剂被激活升高，最终在局部形成纤溶酶，降解了细胞外间质，使肿瘤细胞具有侵袭性；也可能与肿瘤血管过度增生以及肿瘤细胞表面纤溶激活物等因素导致的凝血和纤溶的异常；此外肿瘤细胞的转移过程涉及到纤维蛋白的改变，这种改变为肿瘤的生长及血管形成提供了生存环境，所以检测恶性肿瘤患者血浆中的D-二聚体含量具有重要的临床意义。
大量文献报道[6]，在肺癌、非何杰金淋巴瘤、直肠癌、前列腺癌等恶性肿瘤患者中血浆D-二聚体水平明显升高，尤其是在晚期肺癌、胃肠道肿瘤患者中有较高发生率。靳小石[7]研究表明：大肠癌患者的Dukes"D期D-二聚体含量明显高于其他各临床分期，认为D-二聚体含量与肿瘤进展及临床分期有关。本研究结果显示：消化系统恶性肿瘤患者有转移者D-二聚体含量显著高于无转移者（Ⅱ期）；Ⅲ～Ⅳ期患者化疗前血浆D-二聚体数值分别为（1.15±0.48）、（2.32±0.77）mg/L，差异有高度统计学意义（P＜0.01），提示消化系统恶性肿瘤患者临床分期越晚D-二聚体含量越高。本研究结果与之报道相一致。
王秀文等[8]通过对59例进展期肺癌血浆D-二聚体化疗前后的监测，认为D-二聚体水平高低可作为进展期肺癌观察病情、判断预后、观察疗效的一个指标，对非小细胞肺癌（NSCLC）尤其适合。Dimosthenis等[9]研究发现肺癌化疗后达到完全缓解和部分缓解的患者血浆D-二聚体阳性率较化疗未缓解者低，提示患者化疗前存在凝血活性增强或继发性纤溶亢进。缓解后D-二聚体水平降低，表明患者体内凝血和纤溶异常得到改善。闫华等[10]研究也发现恶性肿瘤患者中，恶性肿瘤初治组、难治转移组D-二聚体明显升高，治疗缓解组血浆D-二聚体有不同程度下降。本研究结果显示：消化道肿瘤患者化疗有效和进展的血浆D-二聚体水平化疗前后比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；提示化疗前存在凝血活性增强或继发性纤溶亢进的肿瘤患者经化疗缓解后D-二聚体水平降低，表明患者体内凝血和纤溶异常得到改善。疾病进展则显著升高。SD患者D-二聚体与化疗前无差异（P＞0.05）。认为血浆D-二聚体水平变化是观察肿瘤进展期病情变化及治疗疗效的有效指标，治疗有效D-二聚体水平显著下降。杨雪飞等[11]通过检测81例消化系统恶性肿瘤患者化疗前后的血浆D-二聚体水平变化，认为D-二聚体水平可作为观察恶性肿瘤患者病情的严重程度、疗效判定及预后的指标。与本研究结果相似。
笔者认为，常规监测血浆D-二聚体水平对动态观察病情、判断化疗疗效及预后有一定临床意义。至于D-二聚体升高是否会合并血栓或出血及如何采取措施有待进一步研究。
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[9] Dimosthenis A, Georgia P, George P, et al. Predicive value of D-dimer plasma levels in response progressive disease in patients with lung cancer [J]. Lung Cancer,2006,53:205-210.
[10] 闫华,赵崇高,江涛.恶性肿瘤患者血浆D-二聚体和纤维蛋白原水平的检测与分析[J].河南科技大学学报:医学版,2007,25(1):27-28.
[11] 杨雪飞,黄伶,李勇,等.消化系统恶性肿瘤患者血浆D-二聚体测定的意义[J].肿瘤学杂志,2008,14(4):305-306.
（收稿日期：2011-07-06）
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