恶性肿瘤化疗病人的抑郁状态

恶性肿瘤是一组严重威胁人类健康和生命的疾病，已成为我国常见病、多发病，近年来，恶性肿瘤总体发病情况在世界范围内呈上升趋势。手术、放疗及化疗仍为恶性肿瘤传统三大治疗，其中约2/3病人要接受不同程度、不同形式的化疗。由于随着人们生活水平提高、医保保障更加完善，恶性肿瘤病人追求长期生存及高质生存的愿望日益提高，势必导致或加重恶性肿瘤病人不同程度的抑郁，同时，接受全身化疗，或多或少给病人带来不同程度的心理负担及不良反应，使焦虑抑郁加重，影响了病人治疗进程和生活质量，增加了医疗费用[1]。恶性肿瘤化疗病人常存在抑郁状态，但很多医务工作者忙于基础治疗，没有花更多的时间去评估和处理恶性肿瘤化疗病人的抑郁。本综述将就恶性肿瘤化疗病人癌症抑郁方面有关研究作一总结。

一、恶性肿瘤化疗病人抑郁现状调查

近年来，诸多研究一致认为恶性肿瘤化疗病人有较明显的焦虑、抑郁情绪。国内戴明等[2]肿瘤病人抑郁和焦虑的发生率分别为48.6%和20.2%，年龄较轻、文化程度较高及乳腺癌是肿瘤病人抑郁症的危险因素；性别、文化程度、肿瘤部位为中、重度抑郁干预的独立预后因素（P<0.05），女性、乳腺癌、文化程度低的病人药物疗效差；英国牛津大学，医学系的医学博士 Jane Walker 带领的精神病学研究组，分析了 21151 例病人，他们来自 Scotland 的几个诊所，分别患有乳腺癌、肺癌、直肠癌、生殖系统肿瘤和妇科恶性肿瘤。研究发现，肺癌病人中，重度抑郁的患病率是最高的（13.1%），接下来是妇科恶性肿瘤（10.9%），乳腺癌（9.3%），直肠癌（7.0%）和生殖系统肿瘤（5.6%）。这些病人中 73% 的人没有接受抑郁症相关的任何治疗。国内田梅[3]的研究指出，化疗是一个痛苦而又漫长的治疗过程，目前多数化疗药缺乏理想的选择性，在杀伤肿瘤细胞的同时常伴有恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等不同等程度的毒副反应，而化疗所带来的直接效果如包块缩小是病人不能主观感受到的，在诊断及治疗整个过程中，病人基本上处于对癌症及其化疗这个强大应激的一个适应或应对的过程，他们要适应躯体功能的各种改变、心理失调、身体形象的改变和社会角色的变化等，在承受了精神和躯体痛苦的双重打击下，病人抑郁程度较正常人严重。另外，本调查人群中抑郁发生率为54.2%，趋于国内癌症病人抑郁范围报道的上限。这可能与该调查人群所处的地理位置、经济收入较低、信息匮乏、治疗手段有限同时又普遍缺乏社会和家庭的有力支持有关。

二、恶性肿瘤化疗病人抑郁产生的原因

1、谈癌色变

由于全球恶性肿瘤发病率呈上升趋，病人文化水平提高，病人多趋向年轻化，病人得知自己患癌，往往比以前更易产生抑郁，因为癌症意味着极度的痛苦、高额经济负担和死亡[4-5]。有相当一部分病人在得知患癌后，先是震惊，接着麻木，接着抑郁焦虑，而后平静，然后积极主动接受治疗。这种急性应激反应对大部分恶性肿瘤病人来说一般不影响病人治疗依从性。一般认为医学因素、心理因素以及社会、人际关系因素均影响着抑郁情绪的产生[6]。

2、癌性疼痛

全球成人中约20%患有慢性疼痛，世界卫生组织已将疼痛列为第五大生命体重，对慢性疼痛的处理是近年来的一个热点[7]；疼痛是癌症病人产生抑郁的另一个重要的原因[8-9]。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60%-80%[10]，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。

3、治疗过程中尤其是化疗产生的抑郁

旦癌症确诊后，病人一方面要求给予特效治疗，另方面却对手术、化疗或放疗所带来的肉体创伤和严重的副作用忧心忡忡。而在治疗过程出现的恶心、呕吐等不良反应或由于手术所造成的躯体缺陷或致残则进一步加重了病人的示恐惧、焦虑、抑郁情绪。汪秀云，刘彬彬等研究表明[11]，①化疗药物对生殖细胞有抑制作用，可导致睾丸萎缩、卵巢功能减退，激素水平下降，需要与异性密切接触的要求也降低；②化疗周期长（一般均为4周期～6周期）、住院时间长、医院不能给男女双方提供进行情感交流的时间和空间；③也不排除受道德观念影响，许多人碍于情面未能真实地填写调查问卷表有关。“我吃得跟平常一样多”得分居第2位。这可能与：①化疗药可通过刺激胃肠道或兴奋延脑化学感受器引起频繁的恶心、呕吐，同时对胃肠道黏膜上皮细胞有抑制损伤作用，使消化液分泌减少影响食物消化进而影响食物摄入；②化疗药可造成味觉改变，表现为对苦的“阈”值降低；对甜的“阈”值升高而产生厌食；③化疗药物可造成肝脏损害，出现厌油、食欲缺乏等消化系统症状；④化疗药物有神经毒性，可使肠蠕动变慢，病人自觉腹胀，无进食要求；⑤化疗药物可使机体免疫能力下降，易合并感染出现口腔炎、食管炎导致进食困难，影响摄入量。“我无缘无故地感到疲乏”得分居第3位，这可能与化疗药物对骨髓有抑制作用，造成全血象减少，红细胞减少，血红蛋白携带氧的能力下降，氧供减少，病人自觉疲乏有关。本调查人群中化疗药物的毒副反应主要表现为对病人“性”功能、消化和骨髓造血功能方面的影響，化疗药物的毒副反应加重了癌症病人对化疗过程的恐惧，而经化疗后又复发使病人产生了沮丧、绝望等情绪，化疗所带给机体生理上的不良反应，使病人极易产生抑郁，而抑郁反过来又影响和加重病人生理机能的不适，这种身心交互影响使病人对化疗的负性情绪的体验进一步加深；面对化疗这一特殊应激，28.81%的病人“对将来不抱有希望”和“觉得经常做的事情并没有困难”，27.12%的病人“发现自己的体重在下降”，20.33%的病人认为“如果我死了别人会生活得好些”，18.64%的病人“晚上睡眠不好”（在癌症病人中，重度抑郁症可能是巧合存在的独立疾病，也可能是由于治疗所引|起的失上调症状或功能性反应。据临床观察，常用的化疗药物有长春新碱、长春碱、甲苄肼、干扰素以及泼泥松等皮质类固醇类均可引起恶性肿瘤化疗病人的情绪障碍。另外，癌症本身如分泌激素的肿瘤、中枢神经系统肿瘤以及治疗过程中所出现的躯体并发症如尿毒症、细菌性脑病、水电解质失调，或既往有酒精依赖、物质滥用、情感性精神疾病、自杀史或近期有亲人死亡或家庭、社会经济压力太大或平时是多愁善感的性格特征等均可能引起或加重病人的抑郁情绪。

三、癌症抑郁的临床诊断

恶性肿瘤化疗病人伴发抑郁的诊断一直是一个受争议的问题。Kathol（1990）等曾针对恶性肿瘤患者伴发抑郁诊断问题进行了分析。首先，抑郁症状通常是对恶性肿瘤的一种正常的应激性反应；其次，许多抑郁症状与恶性肿瘤本身的表现极为类似，例如一些植物神经症状；第三，用于抑郁诊断的许多诊断系统常与躯体疾病的诊断系统相交叉重叠。与抑郁症相比，恶性肿瘤化疗病人的抑郁有以下几个特点[8]：首先，通常在恶性肿瘤化疗病人中，抑郁程度较轻，持续时间短暂，且病人常常保存有完整无缺的自尊心，没有重度抑郁病人的那种强烈的自抱自弃感。其次，尽管在恶性肿瘤化疗病人中反复出现死亡的想法是很常见的，但他们并不具备典型抑郁症病人那种病态的强烈的欲望。第三，存在认知损害。

四、恶性肿瘤化疗病人抑郁的治疗

恶性肿瘤化疗病人抗抑郁治疗有较好的疗效。选择性5-羟色胺回吸收阻滞剂已成阻滞剂已成为治疗癌症抑郁情绪的一线药物[8]，尤其是色去林和帕罗西汀。应用氟西汀前需要一个较长时间的冲洗期，尤其是以前应用过甲苄肼的病人，因甲苄肼有携带单胺氧化酶抑制剂的特性。具体选择哪一种抗抑郁剂要根据病人的躯体状况及药物的不良反应两方面来考虑。例如，马普替林因其有阻滞多巴胺活性的药理作用，故可用于有呕吐现象的病人，但不应与灭吐灵等常用的止吐药联用，以减少运动障碍的发生率。因单胺氧化酶抑制剂可抑制病人食欲且与许多药物有交互作用，因而在癌症抑郁病人中很少应用。另外，由于中枢兴奋剂可增加病人的食欲及良好的感觉，故右旋安非他命及利他林等已被用于晚期癌症抑郁病人，但尽可能晨服，以防失眠。有严重肝损害者禁用。

2、心理治疗

近年来，随着肿瘤心理学这门边缘学科的兴起与迅速发展，有关肿瘤情绪障碍的心理干预方面的研究日益增多。国内外研究发现，各种心理干预技术对有情绪障碍的恶性肿瘤化疗病人内外研究发现，各种心理干预技术对有情绪障碍的恶性肿瘤化疗病人都是有效的治疗手段[12-14]。目前常用的心理干预技术有情感支持社会支持、认知重建应付技术的训练等。情感支持被诊为癌症，病人会出现恐惧、焦虑、悲伤、抑郁以及气愤等情绪，许多严重的病人由于恐惧与悲伤而感到孤独，不能与医生、家属或朋友很好地进行有关病情及情感方面的交流，这样便使得病人更加紧张焦虑、抑郁，感到许多问题都无法解决，最终可能被紧张的情绪所压垮。ClassenC等对一组乳癌病人进行随机临床干预的研究表明，对病人提供必要的情感支持，帮助病人正视并有效地处理与应激有关的问题，能有效地减轻乳癌转移病人的抑郁情绪。

社会支持对病人进行心理治疗尤其是进行集体心理治疗，可以为病人提供一个由面临着相似问题的个体组成的新的社会网络[12]。在这合特殊的群体里，他们可以相互支持相互接受、相互交流、相互学习。活动方式通常有以下几种[8]：群体教育组，通常是由肿瘤工作人员主持，几乎不涉及情感表达方面的问题，支持组，通常由精神卫生专职人员主持，强调情感的表达；自助组，旨在帮助病人增强与疾病斗争的意志。House JS等（1988）的研究表明，社会接触的增多对情感有正性效应，病人的不良情绪通过心理以及人际关系因素得以调整，进而可以降低癌症死亡风险。通过个别或集体心理治疗，可以帮助病人降低应激的强度，增强自尊、自信，减轻焦虑、抑郁情绪，形成良好的自控能力。接受了支持性心理治疗的病人，在应付、生活质量等方面显示出持续性的正性效果，即使在干预终止后也能保持很长的时间7相反，社会联系的减少或隔离则可以增加癌症的发病率。Goodwin JS（1987）等研究表明，婚姻满意度高的恶性肿瘤化疗病人，其预后较婚姻满意度差的病人要好一些；Ramirez A（1989）的研究亦表明，象离婚、失业等社会应激与癌症复发有较大的相关性。因此，对恶性肿瘤化疗病人，通过心理干预，建立一个新的社会支持联系网络，是至关重要的。因此，心理治疗的另一个着眼点是帮助病人以一种新的眼光来看待所面临的困境。例如，短暫的个别心理治疗便是着眼于帮助有认知偏离的病人澄淸和规范化他们紧张、冲突的情感，并设立可实现的近期目标，尤其是有关疾病方面的目标。应付技术许多个别与集体心理治疗方案都涉及到教给恶性肿瘤化疗病人特殊的应付技巧9包括寻找必要的医疗信息、改善与医护人员的关系、争取家庭以及其他社会支持等。另外，教给病人一些规范化的行为技术，象催眠与自我催眠、生物反馈、渐进性肌肉放松、系统脱敏等均可在一定程度上缓解由手术放化疗或癌症本身所致的急慢性心理反应（如焦虑抑郁）与躯体反应（如恶心、呕吐、疼痛）。

五、结语

适应生物心理社会医学模式，肿瘤科医生必须掌握些肿瘤心理学知识，以便对恶性肿瘤化疗病人的抑郁情绪及时识别与处理。目前，尽管对恶性肿瘤化疗病人所伴发的抑郁已有若干研究但其与单纯的抑郁症在生物学机制、临床特征等方面有哪些异同点，尚未见较详尽的报道；另外，尽管对癌症抑郁情绪在心理与药物方面的干预已有若干研究，但源于中国本土的中国道家认知疗法对癌症抑郁的疗效如何以及不同的干预方法之间的疗效有无差别，尚未见研究。进一步进行上述几个方面的研究，对探索癌症抑郁情绪的特点，寻找干预癌症抑郁的最有效途径，无疑具有重要的意义。

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