125,I粒子源植入治疗妇科恶性肿瘤的应用进展

摘要：在恶性肿瘤临床治疗中，碘-125粒子在精确定位CT系统引导下和计算机三维治疗计划系统的使用，使125 I粒子源在治疗癌症达到较好的疗效。本文就125 I治疗的优势、作用机制、技术原理、植入方式以及在妇科恶性肿瘤临床应用研究进行阐述。

关键词：125I 粒子；妇科恶性肿瘤；治疗进展

近年来随着恶性肿瘤发病率的不断提高，肿瘤成为了威胁人类健康的疾病之一，严重影响了患者的生活质量 。在我国，妇科恶性肿瘤的发病趋向年轻化。宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌是妇科恶性肿瘤中发病率最高的三大疾病。

随着影像学技术不断进步，使得放射性元素治疗恶性肿瘤成为一种重要的手段。人体组织间放射性粒子的植入是控制恶性肿瘤一种局部的治疗方法。将放射性微型粒子源植入到肿瘤组织内或受肿瘤侵染的组织中，发出连续的低能量射线，通过这种持续的低剂量辐射作用，在很大程度杀伤肿瘤组织及细胞，而正常组织免受损伤或仅受轻微损伤。放射治疗距今已有100多年的历史，组织间近距离放疗开始于20世纪初，但由于生产的放射性核素均释放高能光子，难以有效的进行放射防护，也无精确的立体定位系统、治疗计划系统与质量验证系统，极大的限制了在临床上的应用。上世纪80年代中后期，随着成功开发了新的放射性碘-125（125I）的粒子，以及出现B超和CT引导下的精确定位系统、三维计算机治疗计划系统（treatment planning system，TPS）等先进医疗水平，使植入放射性粒子治疗肿瘤得以迅速推广开来。在肿瘤治疗过程中，放射治疗的地位和作用日益突出。根据国际妇产科联盟会年报统计，约85%的宫颈癌患者接受了根治性放射治疗或辅助性放射治疗，但放疗后仍有大部分患者复发[1]。有研究显示，约30%～35%的早期巨块型宫颈癌患者在治疗后出现复发和（或）转移[2-5]，有研究显示，80%的宫颈癌复发和（或）转移发生在治疗后2年内[6-7]。复发或转移的子宫颈癌再次治疗的效果差，长期生存率低，5年无病生存率为54%～72%[8-9]放射疗法虽经历几十年的发展历程，但发展速度非常迅速。在美国，放射性粒子组织间近距离治疗已成为早期前列腺癌的标准治疗手段[10]，它在胰腺癌、脑瘤、小细胞肺癌、头颈部复发肿瘤等恶性肿瘤的治疗中也显示出了其独特的优势[11-13]。同时由于超高压治疗机的使用，临床经验的积累以及辅助工具的改进，治疗效果得到显著提高，目前已成为妇科恶性肿瘤、癌症治疗中的最重要手段之一[14]。子宫颈癌对放射治疗有明显的剂量依赖效应。但是，随着剂量的增加，正常组织的损伤和远期并发症的发生率也相应增加[15]。国外一些学者的研究也得出低剂量率放射治疗在放射生物学方面要优于高剂量率的结论[16-18]。由于以上原因，125I粒子治疗的有效性和安全性的研究成为子宫颈癌放射治疗研究的焦点。

1 125I粒子的特点及治疗的主要优势

1.1 125I粒子的特点 125I粒子大小为长4.5mm，直径0.8mm，包壳为镍钛合金，人体对其排异反应很小，因此为永久性植入[19]。125I是人工合成的一种同位素，它的半衰期为59.6d，这有利于临床应用及运输。125I衰变产生纯γ射线，射线能量为35.5 Kev，穿透能力弱，易于患者和医护人员防护，在临床应用中这种低剂量持续性的辐照，能够持续照射处于不同分裂周期阶段的肿瘤细胞，增强了放射的敏感性，放射性的生物效应高。

1.2125I粒子治疗妇科恶性肿瘤的优势 ①125I粒子低剂量率的持续性照射，对周围正常组织的损伤小，但肿瘤局部剂量较高，而剂量率的高低，直接影响细胞受放射后所形成损伤的再修复、肿瘤内乏氧细胞的再氧化、细胞周期再增生、再分布；②125I粒子的活度小，穿透距离短，可通过调整粒子源的间距和活度控制靶区外剂量，使周围正常组织可以得到有效得保护；③实施125I放射性粒子局部"适形" 植入治疗是最主要的特点；④125I放射性粒子封装为钛合金的微型粒子，与人体组织有较好的相容性，不会造生放射泄漏；⑤125I在治疗肿瘤时操作简便，费用低；⑥放射性125I封装在特殊专用容器内，对手术者的防护更安全有效。

2 125I粒子治疗妇科恶性肿瘤的作用机制

125I粒子植入后在肿瘤组织中持续发出低能量的γ射线，再氧化乏氧细胞，提高肿瘤细胞对125I粒子放射线的敏感性，同时125I照射可以抑制恶性肿瘤的有丝分裂，受到辐射的肿瘤细胞得到最大限度杀伤，125I粒子起到治疗的直接和间接作用，从而达到治愈肿瘤的目的。

3 125I粒子治疗技术原理

随着影像学技术的发展，近年来利用SPECT、PET、MRI功能影像学显示肿瘤代谢状态的变化，得到肿瘤的生物靶区。把解剖靶区和生物靶区的图像融合影像输入TPS，制定出植入的粒子放射总剂量、数目、活度、植人的准确位置及三维空间分布的治疗计划。然后在CT或者超声等的引导下植入粒子针，植入粒子后再次进行CT扫描，了解粒子分布情况，必要时补植粒子。手术之后还要进行术后的验证，将术后CT图像输入计划系统进行质量验证，避免由于粒子移位，手术误差而可能引起粒子空间分布的改变。

4 125I粒子植入方式和方法

125I粒子主要通过以下三种方式植入：①经皮穿刺；②经腹手术中在B超指引下确定植入针的方向和深度；③经阴道在CT指引下确定植入针的位置。植入术前准备：患者术前均需进行心电图，凝血4项，血常规等检查。

操作方法：首先要通过计算机采集CT图像，完成术前治疗靶区及邻近重要器官的三维图像重建，评估分析周围重要组织器官情况及耐受剂量，指定靶区范围大小及处方剂量，确定植入125I粒子在恶性肿瘤内的数量和空间缝补位置，完成治疗的个体化设计方案，以及术后剂量学验证和治疗计划质量评估。应用螺旋CT对患者的肿瘤靶区域扫描，确定穿刺进针的方向和深度，结合TPS治疗计划与实时CT图像调整进针方向和深度，注意避开周围的重要器官和大血管。粒子植入后进行CT检查，确定粒子分布是否均匀，如果粒子空间分布不均匀，可以二次补充植入粒子[20]，避免剂量学盲点。

5 125I粒子治疗妇科恶性肿瘤的临床应用

5.1125I粒子对宫颈恶性肿瘤治疗中的应用 由于晚期特别是经综合治疗后局部未控或复发转移的宫颈癌患者治疗效果较差、生存率低。使用125I粒子组织间植入治疗，显示出与常规普通放疗无可比拟的优势[19]。

Monk等应用125I粒子植入治疗20例复发性妇科恶性肿瘤患者，发现术后随访生存率为1～69个月19例患者，中位生存率为7.7个月，1例患者69个月后仍存活，无肠梗阻、瘘管及严重并发症发生[21]。表明放射性，125I粒子肿瘤组织间永久植入治疗复发宫颈癌有效。赵新萍等[19]观察125I粒子组织间植入治疗常规放疗后难愈性宫颈癌的疗效。对18例IIa～IIIa期经常规放疗未愈的宫颈癌患者植入了2～6个125I粒子。完全缓解14例，部分缓解4例，死亡1例。经常规放疗后局部未控者，在植入宫颈癌患者。125I粒子后可提高局控率，并不增加其他组织的放疗反应。刘孜等[22]分析2004年4月～10月应用125I粒子植入技术治疗宫颈癌综合治疗患者9例。结果是全部患者术后恢复良好。术后3个月肿块完全缓解（CR）1例，部分缓解（PR）5例，进展（PD）3例。这说明125I放射性粒子植入治疗复发转移宫颈癌具有创伤小、安全有效、并发症少、近期疗效显著的优点。

5.2125I对卵巢恶性肿瘤治疗中的应用 目前细胞减灭术联合铂类为主的化疗是卵巢癌的标准治疗方式，临床患者缓解率可达80%，可是53%的患者会在后期仍会出现肿瘤复发，而且部分患者呈多次复发。李常伦等[23]收集了2009年～2010年中山大学肿瘤医院12例复发卵巢癌患者共25处病灶，其中21处病灶采用放射性粒子组织间植入治疗，9例患者粒子植入术后进行了2～6疗程化疗。在21处粒子植入治疗的病灶中，10处肿瘤病灶完全缓解（CR），6处部分缓解（PR），5处局部进展（PD），有效率76.2%。结果在CT引导下125I放射性粒子组织间植入可用于复发性卵巢癌治疗，其近期疗效好、并发症少。

6 小结

125I粒子能持续产生低能γ射线，有效抑制肿瘤细胞的增殖和有丝分裂。由于粒子植入后的剂量分布与放射源的距离平方呈反比下降趋势，因此放射源表面的剂量最高，随着距离的增加剂量随之迅速下降。所以125I粒子植入疗法，治疗精确性高，对周围正常组织损伤小。临床实践证明125I粒子植入疗法是一项先进的治疗方法。125I放射性粒子治疗妇科肿瘤具疗效明显，并发症少，得到越来越广泛的认可并应用于临床。

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