【摘 要】超高龄冠状动脉多支病变患者约占冠状动脉多支病变患者总数的66.9%，该类患者冠状动脉病变复杂，对冠脉介入操作及手术并发症耐受性差。超高龄冠脉多支病变患者在单纯药物治疗无法控制症状时，应力争具有手术成功率高、近期病死率低、创伤小、症状缓解快、可重复多次实施等优点的介入性血运重建治疗，而对该类患者介入性不同血运重建方式的选择，应充分评估患者治疗风险与获益，治疗个体化，使患者治疗效果最大化，获益最大化。
【关键词】超高龄；冠状动脉多支病变；血运重建；经皮冠脉介入治疗
据统计，冠状动脉多支病变约占全部冠脉造影的50%～60%，其中80岁以上的超高龄冠状动脉多支病变患者约占冠状动脉多支病变患者总数的66.9%。因此，研究超高龄冠状动脉多支病变患者介入性血运重建疗效可以为该类患者的治疗方案的合理制定提供参考依据。
1 冠状动脉多支病变及其治疗方法
冠状动脉多支病变（MVD）系指至少两支主要心外膜冠状动脉或其主要分支直径狭窄超过50%以上。其治疗包括药物治疗、外科冠状动脉搭桥治疗（CABG）、经皮冠脉介入治疗（PCI）。由于单纯药物治疗难以改变已狭窄的冠脉，CABG或PCI单独治疗又难以阻止其病变进一步发展，因此在药物治疗的基础上行CABG或PCI效果最好。但由于大部分为高龄患者，CABG创伤大、围手术期并发症多、费用高，合并症多、存在手术禁忌等，使得许多患者更易于接受与之相比具有创伤小、恢复快、疗效好、急性并发症少、初期费用低等优点的PCI治疗。
1.1 PCI治疗及其进展
1.1.1 PCI治疗
PCI治疗是采用导管解除冠状动脉的阻塞、消除冠脉狭窄、恢复冠状动脉前向血流的治疗。PCI治疗包括经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）冠状动脉内支架（stent）植入术、冠状动脉内膜旋切术、冠状动脉激光成形术、激光心肌血管重建术等。静脉和冠脉内溶栓治疗的目的为恢复梗死相关冠状动脉的前向血流，通常也归入介入治疗[ 1 ]。
1.1.2 PCI治疗进展
该方法从1977年至今经历了单纯球囊扩张阶段、裸支架阶段、药物支架阶段。该方法的使用改变了冠心病内科治疗的现状，发展迅猛，目前已成为心血管病学中相对独立的一个分支学科。在裸金属支架时代，众多大型临床随机对照研究证实，冠脉搭桥手术（CABG）和经皮冠脉介入治疗（PCI）两者的临床终点事件相当，但CABG术后患者需再介入治疗率更低，支架术后再狭窄仍是多支病变介入治疗的障碍。随着PCI治疗的快速发展，新型介入装置、新技术拓宽了PCI治疗的适应症范围，特别是药物涂层支架（DES）在临床的应用。Deamen等大量临床研究结论为PCI与CABG治疗在安全性（联合死亡/心梗/卒中安全性终点事件）方面无差异，CABG治疗的移植血管闭塞率和PCI治疗的血栓形成率相似，冠状动脉多支血管病变PCI治疗成功率有了很大提高，而且并发症发生率较低，远期效果良好。
1.2 我国PCI治疗现状
我国近10年来PCI治疗的病例数量增加了近20倍，平均年增长率30%以上，自2009年我国的经皮冠脉介入治疗（PCI）年例数就位居世界第二，仅次于美国。某些介入技术在亚洲及全世界居先进或领先地位，如冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）的开通技术，多项大规模临床试验等与冠脉介入有关的原创临床研究呈现良好势头，如火鹰支架、HELIOS可降解涂层钛氧膜钴铬合金支架、BuMA支架等国产器械的研发呈现出与国外齐头并进的局面。
1.3 超高龄冠状动脉多支病变患者临床特点及其PCI治疗现状
超高龄冠状动脉多支病变患者多合并多种慢性疾病及多脏器功能退化，其冠状动脉及外周血管扭曲变形较多，钙化病变、成角病变、分叉病变、慢性闭塞性病变居多，该类患者严重心律失常发生率高且耐受性差，对大面积心梗的耐受力差，对冠脉介入操作及手术并发症耐受性差[2]。国内外多数PCI临床研究仍将80岁以上的超高龄患者排除在外，该类人群临床疗效报道甚少。
2 介入性血运重建方式合理应用
2.1 不同介入性血运重建方式
在临床实践中，由于各种原因接受DES治疗的超高龄冠状动脉多支病变患者部分进行了完全血运重建，部分进行了非完全血运重建。
完全血运重建可分为解剖性完全血运重建和功能性血运重建，完全血运重建可以达到心肌供血的完全正常化而优于不完全血运重建，可显著增加无事件生存率和降低主要心脏事件。对多支冠脉病变患者，是否对所有冠脉病变通过PCI进行完全性血运重建取决于冠状动脉解剖、心功能及临床情况[3]。
2.2 超高龄冠心病治疗目的
ACC/AHA指南中指出冠心病治疗目的为缓解心绞痛症状和改善生活质量以及预防心肌梗死、死亡和延长寿命时，同时亦强调尽可能减少治疗风险并指出预防死亡是治疗的最高目标，但没有对完全再血管化指征作出具体说明。超高龄患者血运重建的目的是改善症状，延长生存时间[4]。
2.3 超高龄冠状动脉多支病变患者介入性血运重建方式合理应用。
2.3.1 超高龄冠状动脉多支病变患者是否完全血运重建远期疗效的优劣缺乏循证医学证据
目前，对于是否完全血运重建对长期临床效果影响的大规模随机研究的资料较少，几乎无临床相关转归明确建议。Osswald等研究认为完全血运重建可以达到心肌供血的完全正常化，可显著增加无心血管不良事件生存率和降低主要心脏不良事件（主要包括死亡、心肌梗死及再次血运重建术），不能完全血运重建主要是由于微血管细小、广泛钙化，因而认为非完全血运重建疗效不如完全血运重建。Kloeter等通过6个月随访研究发现最初未接受血运重建患者远期疗效不如完全血运重建者，但完全血运重建者再狭窄率较高。
Moon等通过对358例高龄患者是否完全血运重建疗效观察结果为是否完全血运重建对患者远期效果无影响；美国Hannan等对患者3年死亡率及3年内再次血运重建情况比较后结论为非完全血运重建较完全血运重建远期死亡率更高。由此看出，是否完全血运重建对患者预后的影响在临床上仍然存在分歧[5]。
2.3.2 充分评估患者治疗风险与获益，治疗个体化，使患者治疗效果最大化，获益最大化。
国内目前有研究表明，对多支血管病变，不完全再血管化和完全再血管化介入治疗的1年生存率和临床事件发生率已相当接近。虽然相比不完全再血管化有较高再次血运重建率，完全血运重建可有更好的远期效果和无事件发生率，但其花费和手术相关并发症风险增加。大量循证医学研究亦发现，高龄急性冠脉综合征患者冠脉造影显示多支病变多见，但导致急性冠脉综合症发生的罪犯血管多为其中一支，仅处理罪犯血管的不完全血运重建介入治疗临床效果良好。部分多支冠脉病变患者尤其是高龄患者在对罪犯血管或罪犯病变PCI治疗后，临床症状明显改善。但由于多支冠脉病变缺血区域相互掩盖，很难判断真正缺血区域，并且药物洗脱支架的应用又增加支架内血栓风险和操作时相关并发症风险。因此正确判断罪犯血管，既能减轻患者及社会经济负担，亦有利于提高介入治疗安全性，提高患者生存率和生活质量[6]。
总之，超高龄冠脉多支病变患者在单纯药物治疗无法控制症状时，应力争具有手术成功率高、近期病死率低、创伤小、症状缓解快、可重复多次实施等优点的介入性血运重建治疗，而对该类患者介入性不同血运重建方式的选择，应充分评估患者治疗风险与获益，治疗个体化，使患者治疗效果最大化，获益最大化，使冠脉介入术在超高龄老人中合理应用。
参考文献
[1]陈灏珠主编.心脏病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2002：1241.
[2] 葛均波，张峰.老年冠心病介入治疗的特殊问题：适应证、耐受性、安全性和有效性[J].老年医学与保健，2007，13：263-265.
[3] 张稳柱，宋明才，梁家永等.超高龄冠心病患者部分血运重建的疗效观察[J].南方医科大学学报，2009，29（1）：177-178.
[4] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012（简本）[J].中华心血管病杂志，2012，40（4）：271-277.
[5] 王审，陈云鹏，董志兵等.冠心病血运重建患者再发主要不良心血管事件危险因素的临床研究[J].中国现代医生，2011，49（30）：156-158.
[6] 李向东，曲鹏.冠心病多支血管病变完全血运重建的长期疗效观察[J].医学与哲学（临床决策论坛版），2010，31（4）：37-38.
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