椎基底动脉供血不足诊断和治疗的研究进展

发布时间: 2022-03-14 08:12:51 浏览：次

【关键词】椎基底动脉供血不足；诊断；治疗；研究进展

椎基底动脉供血不足（vertebrobasilar insufficiency,VBI）临床较常见，是50岁以上的中老年人多发的缺血性脑血管病。它可引起椎基底动脉系统供血相关脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓等灌流区循环障碍。临床表现以眩晕，伴或不伴恶心、耳鸣、视物旋转、构音障碍等主观症状为主，客观体征少。1951年Fisher等应用颈动脉供血不足理论描述前循环梗死前的短暂性缺血发作。后来，Denny-Brown解释短暂性脑缺血发作和脑缺血的波动表现为脑血管供血不足。需要强调的是，供血不足是指因血管严重狭窄或阻断后侧支循环维持相关支配区供血，因而它是关于短暂性脑缺血发作的发病机制学说。VBI的提出是基于颈动脉供血不足推论得出的，经典VBI的含义是大动脉狭窄甚至闭塞后血流低灌注，表现为后循环短暂缺血发作。二十世纪六十年代，椎基底动脉供血不足的概念广泛应用。但由于对后循环缺血认识的滞后，导致VBI概念不清。产生的不确切认识很多，如将颈椎骨质增生作为VBI的重要病因。椎基底动脉供血不足描述的是一组波动性的脑干症状，包括头晕和其他脑神经、长束及小脑症状，病因为后循环缺血，是短暂性脑缺血发作。VBI主要内因有血管动脉粥样硬化、栓塞、锁骨下盗血综合征等；重要外因有椎间盘突出、创伤、颈椎不稳及骨折等。相比脑前循环系统，对椎基底动脉供血不足的研究不多，病因和发病机制复杂，很难形成规范的诊断、治疗标准。本文就近年来VBI神经影像和电生理学检测技术诊断及治疗方法的发展综述如下，为临床更好地制定诊断标准、治疗指南提供理论指导。

1VBI诊断研究进展

椎基底动脉缺血症状体征少, 临床诊断主要依靠椎动脉压迫实验、经颅多普勒和颈周血管超声, 均有其不足之处, 但随着CT、DSA、MRI等的临床应用, 扩大和丰富了VBI的诊断手段, 对其早期诊断, 积极治疗, 减少死亡率有着重要意义。现总结近期文章对诊断方法进行对比，分析、探讨 TCD、CDFI和椎动脉核磁共振血管造影（MRA）、MSCTA、DSA、BAEP对VBI的诊断价值和意义。

1.1经颅多普勒超声（transcranial doppler,TCD）TCD尤其对颅内外大动脉的检测及分类有较高的诊断价值，主要表现为血流速度减低、增高、频谱充填和出现血管杂音。TCD检查可直观地反映脑血流变化，还能反映脑缺血程度、范围，推测病因及预测VBI发作。TCD技术因无创伤、易重复及可监测特点，在临床应用中有推广价值。但其特异性及灵敏度较差，无法测量血管内径、血流量，且存在人为误差，在诊断VBI中只能作为一个较粗略的临床筛选方法。邵春香等［1］研究135例患者经TCD检查证实99例TCD有血流动力学及频谱形态的异常改变，异常率为73.3%，提示临床诊断与TCD检查异常有很高的符合率。表现为椎基底动脉血流速度下降、增高、涡流、杂音及音频信号消失。血流速度增快也可导致血管供血区脑组织供血不足。Illuminati等［2］报道VBI中TCD检查发生异常54%～80%。

1.2彩色多普勒超声诊断颈部血管彩超检查（CDFI）CDFI可显示颅外段椎动脉解剖形态及血流信息，但由于无法探及椎动脉颅内段与基底动脉，其结果也可因操作者的不同而不同（稳定性差），因此适合作为诊断VBI的筛选方法之一。秦巧娜［3］研究80例患者160条椎动脉，观察椎动脉形态学变化，并测量椎动脉内径、血流参数，各种异常椎动脉118条，检出率73.7%，与椎动脉流速降低、阻力增高等血流动力学改变及走形扭曲、官腔狭窄等形态学改变有密切关系。

1.3磁共振血管造影（MRA）MRA是一种快速、无创伤性的血管显影技术，清晰度高，适用于三级以上血管病变及畸形的检查，能直接观察血管的立体走行，准确测量血管内径，显示动脉瘤和动静脉畸形，是MRA研究VBI成为一个热门课题［4］。但是MRA是通过计算机血管重建技术显示颅内血管，影像质量与扫描序列、扫描条件、血管走形等密切相关，其反映血管解剖结构与实际情况仍有一定差异，对局部微小部位的狭窄或非闭塞性病变诊断率低。王大力等［5］研究52例患者29例异常（55.8%），其中双侧椎动脉扭曲变细10例，单侧椎动脉变细19例。其中最常见的是椎动脉狭窄，共31例；其次为椎动脉迂曲21例，其中12例单侧或双侧VA有局限性迂曲，9例双侧VA广泛性迂曲。陈峰等［6］研究30例患者中MRA异常18例（60.0%）。其中轻度狭窄8例，中度狭窄6例，重度狭窄2例，椎动脉扭曲2例。

1.4多层螺旋CT血管成像（MSCTA）MSCTA是唯一可以显示血管壁有无钙化的检查手段。通过外周静脉注射对比剂增强靶血管，操作简单、快捷、安全；一次成像能够同时显示椎-基底动脉与毗邻结构、三维图像可选择任意角度重建椎基底动脉，更加准确地判断狭窄病因、部位及程度；通过图像后处理去除重叠结果构，有利于复杂解剖区域多轴向观察，能够同时显示椎动脉及周围的钩椎关节、横突孔、椎间盘及软组织等。血管造影是血管腔内造影剂显示技术，并不能显示管壁和管壁外异常，MSCTA在这一点明显优于DSA和MRA。MSCTA也有一定的局限性，碘过敏者不能应用；不能测量血流速度和判断血流的方向；对于椎-基底动脉细小分支病变为主的患者，诊断效果不明显。苏民等［7］研究32例患者中29例（90.6%）存在不同程度的椎动脉和（或）基底动脉局部狭窄，仅1侧椎动脉狭窄15例（46.9%)，两侧椎动脉狭窄8例（25.0%），仅基底动脉狭窄5例（15.6%）。基底动脉并1侧或两侧椎动脉狭窄3例（9.4%），3例椎基底动脉管径未见异常。

1.5数字血管减影（DSA）DSA可作为诊断脑血管病的金标准，能清楚地显示病变血管地部位、狭窄程度。诊断单侧缺如的局限性狭窄优于MRA，较易诊断椎动脉压迫来源。常用技术为经股动脉穿刺血管造影，有创检查，故DSA不作为诊断VBI首选方法。

1.6脑干听觉诱发电位检测（BAEP）BAEP诊断阳性率低于彩色多普勒，仅用此项检查诊断VBI不够全面，同其他检查方法结合起来可提高VBI的诊断阳性率。石晓花等［8］研究60例老年VBI有26例（43.3%）BAEP测定异常。其中内耳型异常10例（38.5%），脑干型异常有16例（61.5%）。BAEP可间接地反映脑干缺血的程度和脑干神经核团血流灌注状态的变化。BAEP检查无创，具有客观性，对VBI的损伤部位（脑干或听神经通路）及损伤的程度都具有一定的诊断意义［9］。

总之，对VBI的诊断目前没有一个金标准，但结合患者症状和合理的各项辅助检查，能大大提高临床确诊率，对VBI的早期预防、诊断及治疗有重要意义。

2VBI治疗的研究进展

2.1VBI的治疗原则椎基底动脉系统病变是眩晕的最主要的原因。对VBI治疗主要是解除动脉痉挛，改善脑组织微循环，提高脑组织供氧，改善和恢复脑细胞功能。

2.2药物治疗

2.2.1化学药物治疗化学药物治疗要能有效透过血脑屏障且有良好的安全性，常用药物为倍他司汀、氟桂利嗪（西比灵）、胞二磷胆碱、前列地尔。

盐酸倍他司汀属组胺类药物，为组胺类H1受体的弱激动剂，H3受体的强拮抗剂［10］，增进内耳动脉血流，降低内耳动脉压和促进淋巴吸收，同时也能增加内耳毛细血管的稳定性，调节前庭神经传导［11］，对VBI 及其伴随的眩晕症状有良好的治疗作用。此外，还能抑制血浆凝固及ADP 诱导的血小板凝集作用和轻微的利尿作用。对脑动脉硬化、缺血性脑血管病、高血压所致直立性眩晕、耳鸣等有效。田静等［12］研究VBI患者，60例给予倍他司汀8 mg,1次/d,口服；60例给予西比灵5 mg，1次/d，疗程均为10 d，每周行经颅多普勒（TCD）检测，评价颅底血流动力学的变化。倍他司汀治疗组痊愈57例（95%），总有效率98.3%；西比灵对照组痊愈42例（70%），总有效率86.6%。

西比灵(Sibelium)(氟桂利嗪，Flunarizine),是一种选择性钙拮抗剂,临床用于治疗缺血性及周围血管障碍所引起的各种脑血管疾病。通过以下机制调节脑血管舒缩功能状态改善脑循环来达到治疗目的：(1)能进入血脑屏障选择性地阻断细胞膜的钙通道使钙内流减少，从而解除脑血管痉挛，扩张脑血管，同时细胞内钙浓度下降能保护脑细胞；(2)通过抑制血小板聚集以阻止5-HT过量释放来解除脑血管痉挛；(3)还可改变血液中红细胞的可塑性使血流容易通过痉挛狭窄的脑血管而增加脑血流量。胞磷胆碱钠是一种体内天然产生的内源性核苷,是细胞膜磷脂生物合成主要途径的中间物,生理过程中胞磷胆碱钠起着极端重要的作用。在多种由于缺血引起的细胞膜功能紊乱,退行性病变中,胞磷胆碱钠具有明显的临床治疗效果。两者合用有协同作用，可以使VBI脑血供得到改善，从而解除了由于供血不足带来的一系列临床症状。侯国勇等［13］研究48例VBI临床治疗中应用胞二磷胆碱0.5 g加入250 ml生理盐水中，1次/d静脉滴注，西比灵每晚10 mg睡前口服，两者均用1周。48例患者症状，其中治疗后眩晕、耳鸣、共济失调等症状在3 d之内全部消失者36例，占75%；5 d症状全部消失者8例，占16.67%，7 d症状全部消失者4例，占8.33%。

前列地尔(alprostadil,PGE1)具有扩张血管,抑制血小板凝聚,保护血管内皮细胞等多种药理作用,而其脂微球制剂,弥补了单纯制剂的工艺不足,是将PGE1封入直径为0.12 μm脂微球中,由于脂微球的保护作用,减少了PGE1 在肺部的失活,从而延长了药效；另一方面,前列地尔脂微球载体靶向制剂,能特异性地作用于缺血局部,扩张局部血管,对全身血管影响小,以上特点说明前列地尔具有药效可持续性和高选择性、靶向性等优点［14］。李福泰等［15］研究150例椎基底动脉患者分为对照组和治疗组。对照组维脑路通400 mg+胞磷胆碱100 mg,1次/d；治疗组加用前列地尔注射液5 μg，静脉滴注，2次/d，治疗2周，1周评估1次疗效，半年后随访1次。治疗组83例，治疗1周后治愈率71.1%，总有效率达96.4%；对照组67例，治愈率50.75%，总有效率达88.1%。治疗2周时治疗组治愈率为92.8%，总有效率达98.8%；对照组治愈率74.6%，总有效率89.6%。治愈后半年，治疗组复发例数占治愈患者的6.4%，对照组复发占治愈患者的26%。

2.2.2中药治疗中药治疗药物很多，单纯应用中药治疗，急性期改善症状不明显，多用作辅助治疗。随着中药制剂工艺的改善与人们保健意识的提高，中药日益得到广泛应用。

愈风宁心片为葛根浸膏加工而成, 能增加脑血管及冠状动脉的血流量；银杏达莫注射液主要成分为银杏总黄酮,具有扩张冠状血管、脑血管,改善脑缺血产生的症状。观察表明,愈风宁心片联合银杏达莫注射液治疗VBI疗效良好。杨颖林等［16］研究各50例患者，对照组给予山莨菪碱5～10 mg,3次／d，口服；盐酸氟桂利嗪5～10 mg，2次／d，口服。治疗组予愈风宁心片4～5片，3次／d，口服；银杏达莫注射液10～20 ml加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250 ml中，静脉滴注，1次／d。两组均以14 d为1疗程。对照组总有效率达80.0%，治疗组总有效率达94.0%。血流速度有差异。随访半年治疗组复发7例，复发14.0%，对照组复发19例，复发率达38.0%。

金钠多注射液是银杏叶的提取物,其有效成分主要是银杏黄酮苷及萜类物质(银杏内酯、白果内酯)。药理学研究表明银杏叶提取物有多方面的作用［17］：(1)银杏黄酮苷是氧自由基的捕捉剂和清除剂,参与清除自由基、抵制脂质过氧化反应,从而起到保护脑细胞的作用；(2)萜类物质是天然的血小板活化因子(PAF)拮抗剂,具有减轻PAF产生的血小板聚集、微血栓形成和脂质代谢紊乱的作用；(3)扩张脑血管,增加脑血量；(4)降低全血黏度,增进红细胞的可塑性, 改善血液循环；(5)提高缺血组织对氧和葡萄糖的利用率, 促进大脑循环代谢,改善记忆功能, 增加某些神经递质。金纳多注射液能改善椎基底动脉血液循环，降低全血黏度，改善血脂代谢，且不良反少见，亦为治疗老年VBI有效而安全的药物。贾连红等［18］研究各68例患者分别用金纳多注射液20 ml,血塞通注射液10 ml,静脉滴注，1次／d，疗程2周。疗效分析同时观察治疗前后患者血脂、血小板、血流变学和纤维蛋白原，TCD指标的变化及药物的不良反应。治疗组总有效（显效+有效）64例，总有效率为94.1%；对照组总有效57例，总有效率为83.8%。治疗组治疗前后比较，血脂、血流变学和椎动脉（VA）及基底动脉（BA）平均血流速度等指标的变化有差异。金纳多注射液不良反应少见。

2.2.3中药和化学药物结合治疗中药和化学药物各有其治疗特色，往往在效果上有协同作用。

卢长明等［19］研究96例患者分为治疗组和对照组分别给予口服倍他司汀并联用银杏达莫注射液，倍他司汀6 mg／次，3次/d，30 ml银杏达莫注射液加入5%葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注，4次/d，共14 d。对照组静脉滴注复方丹参注射液。观察治疗前后的临床疗效并经TCD测量平均血流速度的变化。治疗组总有效率达94.2%，对照组总有效率达67.9%。

朱敏等［20］研究治疗组（80例）给予银杏叶1片／次（每粒含黄酮醇苷19.2 mg, 萜类内酯4.8 mg），3次／d口服，氟桂利嗪每晚5 mg口服，治疗8周。对照组（80例）予氟桂利嗪每晚5 mg口服，治疗8周后临床疗效并进行TCD复查比较。治疗组总显效率92.5%，对照组80.0%。脑血流速度改善治疗组优于对照组。

周萍［21］研究32例患者作为治疗组，静脉滴注丁咯地尔250 ml(100 mg)、川芎嗪250 ml(120 mg)；对照组30例静脉滴注脉络宁注射液30 ml,1次/d，以14 d为1个疗程，治疗后观察疗效。治疗组总有效率达93.75%，无明显不良反应。对照组总有效率76.67%。治疗上，盐酸丁咯地尔是血管活性药物，其可改善红细胞变形性，抑制血小板聚集，具有α-肾上腺素能受体抑制作用及非特异性钙离子拮抗作用；可扩张血管,降低血管张力,有效提高微循环灌注,改善脑组织血供, 与一般血管扩张剂不同的是,盐酸丁咯地尔只有效增加缺血区域的血液灌注量,缺血越严重区域,血液供应量增加越多,因此不会出现一般血管扩张剂所致“盗血现象”。川芎嗪具有抗血小板聚集作用及对已聚集的血小板有缓解作用外,尚能扩张小动脉,对供血不足、脑动脉硬化有较好疗效。

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