【摘要】 本文以循证医学的观点.对当今流行较为严重的梅毒预防控制问题加以研究，阐述了梅毒预防控制是性病艾滋病预防控制总体目标下进行的重要性。提示了过去预防梅毒的基本经验，并就当前梅毒控制及防治策略问题提出建议。
【关键词】 循证医学； 梅毒； 预防问题
梅毒预防是在性病艾滋病预防控制总体目标下进行的。我国控制性病艾滋病的基本防治方针是：预防为主，防治结合，综合治理。
不安全的性行为是性病传播的主要媒介，多年来总结出健康促进、行为干预、推广使用安全套等防病措施是行之有效的。但我们不可忽视多种性病的重叠和其他传染病的相互交叉。
加拿大多伦多在2002年报告的梅毒病例179人，除4人外全部是男性，其中146例男性病人有同性恋关系。调查发现，被诊断患有梅毒的很大部分病人也是艾滋病病毒（HIV）抗体阳性者。多伦多2002年报告的179梅毒病人中的34.1%是HIV抗体阳性者。在美国纽约报告的434例同性恋梅毒患者中的61%为HIV阳性。从各个中心收集的数据表明，梅毒正在通过危险性行为进行传播。如与匿名的伙伴有性行为，在性行为之前双方不了解对方的HIV情况等。
北美和欧洲的许多城市正在遭遇梅毒的暴发疫情，其病人数量已经达到以往艾滋病发病高峰期的水平。
梅毒为什么会增加HIV感染的机会，其原因目前还不完全清楚，但是有关专家认为，部分原因是由于初期梅毒引起的损害所致。美国北卡大学Myrons.Cohen博士的研究证明梅毒与艾滋病有致命的协同作用。研究人员指出，通过各方面的适当的干预措施，可以降低梅毒以及其他STDs的发病率。
1过去预防梅毒的基本经验
笔者认为，在全球梅毒日益增多的情况下，回顾一下过去是非常必要的。过去，临床医学是以经验医学为主，随着流行病学，特别是临床流行病学的发展，出现了一些能够客观评价临床实践中所采用的治疗措施、效果和方法。分层随机试验能够解决一些常见的临床干预试验的基本问题，现代的循证医学提示不但要掌握临床流行病学知识，还要有很好的与人沟通能力，耐心帮助病人做出多种选择所必须的各种知识。
为了使年青一代医务工作者了解过去防治梅毒的情况，激励后人在预防控制梅毒方面取得更大的成就，特将几十年来我们老一辈皮防工作者所做的工作，同时只能说是在特定的历史和社会环境下作一介绍，作为后人开展工作时的参考。
解放前，梅毒在我国的流行范围很广。解放后，由于党和人民政府的重视和关怀，彻底消灭了娼妓制度，铲除了性病的主要根源，而且建立了性病的预防科研机构，培养了防治骨干，扩大了性病防治队伍。随着我国各项医疗预防事业的迅速发展，婚姻法的贯彻，新法接生，产前检查和公疗制度，农村卫生事业发展，人民物质生活和文化生活的提高，社会主义道德的优良作风越来越深人人心，人民的精神面貌朝气蓬勃，再加上我国有几千年优良传统的性道德，社会制度的改革，消灭了产生性病的社会条件。
关于梅毒的防治，根据新疆的性病防治情况，1980年前基本上分为三个阶段：前10年（1953～1962年），后10年（1963～1972年），近6年（1973～1979年）；即前10年的成果，后10年的动态，近6年的现状。
前10年完成了全自治区的普查工作，用血清过滤的办法从15～60岁的人群全部做血清检查，阳性者进一步作病史询问和体检。前10年中完成73个县245万人，普治普查患病人数12万多人，全疆梅毒平均发病率为4.9%，发病年龄40～60岁为最多。对1600多病例的分析，具有传染性的占2.79%，心血管内脏梅毒5%以上，潜伏性91%，其他占0.62%。
后10年动态：抽样复查，全疆共复查11万多人，15个县在东、北疆，9个县未发现有传染性病人，说明流行情况稳定、巩固，南疆还有流行。1966年和田地区有892个病人。
后10年的特点：北疆效果稳定，南疆有的地方有流行，传染源由北南移。普查通过重点调查、重点地区、重点人群抽样调查。在和田地区以自留人员、刑犯人员发病为多。南疆查13万人，发现770多病人中有200多传染性的病人。北疆查56384人中发现123个病人，3个有传染性。他们的防治经验是以“把两关抓一线"的办法发现病人，即把医院门诊关，把自留人员和刑犯分子关，抓公路沿线关（也就是交通方便的，人口流动多的地方），并对原来高发的地区进行重点调查。
总结1980年以前梅毒的预防措施有以下几点：（1）各级领导要把性防工作放到议事日程上。政府重视，部门负责，综合治理。防治性病并不是卫生部门一家之事，要各部门通力合作，党、团、工、青、妇、公安、文化、教育、服务等部门共同努力，齐抓共管，消除传染源，控制性病流行。（2）努力贯彻“预防为主"方针，普及防治性病知识，既防又治，防治结合，同时进行。宣传教育是防，是带有社会性的复杂问题，进行时既要慎重，又要策略，解决这样一个带根本性的性关系混乱的因素，必须进行思想道德教育，加强法制教育，打击社会丑恶现象，禁止淫秽出版物，取缔色情卖淫嫖猖，反对性滥活动。对高危行为人群、重点人群定期监测。（3）宣传“传染病防治法”、“性病防治管理办法"，认真贯彻婚姻法，要重视婚姻问题，提倡婚前检查、产前检查。（4）在性病流行区要大力开展宣传工作，说明性病的危害性，讲明梅毒对本人健康的影响，下一代的危害，是直接关系到民族健康兴旺的大事。同时说明防治的办法，把有关梅毒的知识教群众掌握（归纳几条线索，如：冶游史、生殖器溃疡、慢性不愈溃疡、生育梅毒儿）。让群众自报或互报。（5）要早期发现病人。经过普查和社会调查、线索调查、追踪调查的方法对有性接触史，患过梅毒，可疑症状，患过梅毒而经过治疗者，梅毒病人的子女，有流产、早产、死产的患者，心血管、神经梅毒可疑者，以及梅毒病人的亲属重点进行调查，必要时作血清检查。对孕妇围产期作产前检查时，应注意询问性病接触史，常规进行血清检查。无论产前产后，只要发现患性病者，就要积极治疗。（6）要积极治疗现症病人，要从已发现的现症病人中追踪传染源和病人的接触者，对已经防治过的地区，还需要加强管理，防止复发和补治遗漏掉的病人，要持之以恒，一抓到底。对梅毒患者要一律登记造册，作定期追踪检查。梅毒患者必须经足量的、规则的治疗，症状消失或被控制，方可结婚，但要定期随访观察。正在进行正规治疗而临床上无显发传染性的症状者，不影响就业和就学，但应完成足量的治疗，并定期复查。（7）对现症病人要进行管理，不宜从事服务性行业的工作，尤其不能承担婴幼儿的护理、保育工作。（8）严禁输入污染的血液及制品。严管献血员和血库贮血，以防止直接输入梅毒血液引起的传染。一切器械特别是门诊传染器械用具都要严格掌握常规消毒制度，推广使用一次性器械。（9）把好海关检疫关，对出入境人员特别是长期在国外定居的归国人员和入境长期定居的外国人要做好性病防治知识宣传和血清检查，防止性病传人国内。
2性病控制的目标及防治策略
性病控制的目标应为：①阻断性接触感染的传播；②防止疾病的发展及其并发症、后遗症的发生；③降低感染HIV的风险。为实现上述目标，需要在人群中开展健康教育、推广安全套的使用、以及为性病患者提供方便、有效和可接受的性病诊疗服务。
性病（包括HIV感染）的传播速度由三个因素决定：①易感人群暴露于感染者的平均频率；②平均传播效率；③新感染病例保持传染性，并能不断传播感染的平均时间。即增殖率，Ro=c×β×D：B为一次暴露平均传播效率，c为更换性伴平均频率，D为新病例感染后传播性的平均持续时间。
因此，通过以下的干预，可以预防性病在人群中的传播：①降低更换性伴的频率，以减少性暴露的频度；②降低传播效率（如使用安全套）；③缩短传染性的持续时间（如促进求医行为）。
传统上，性病防治的策略一直是以临床诊断和治疗为中心，但实际情况表明许多性病患者并不能得到诊治。从医疗服务在性病管理中的应用模式中可以发现一直暴露或正在暴露于性病危险中的人数远远超过性病门诊诊治的患者总数，所以尽管临床诊疗服务是性病控制工作中的一个重要组成部分，但仅依靠提供性病诊治服务并不能从根本上解决问题。因此，在性病防治策略中，预防性干预工作的开展是极为重要的。特别是对于那些目前尚不能治愈的病毒性性病（包括HIV感染）来说，预防是唯一有效的措施。
性病门诊是开展预防活动的重要场所，它为预防工作的开展提供了一个极好的机会。在提供临床服务的同时，可为那些促使性病传播的高危人群提供性健康教育、倡导安全性行为并推广安全套的使用。此外，性伴通知、病例发现及筛选工作的开展可主动发现更多的性病患者。
对于为性病患者提供临床诊治服务，应考虑服务的质量。医务人员在为性病患者提供临床服务时应做到：①采集病史；②危险因素评价；③体格检查；④必要的实验室检查；⑤正确的诊断和有效的治疗；⑥有关全程治疗与用药的医嘱；⑦健康教育和咨询；⑧促进安全套的正确使用；⑨病例报告；⑩通知性伴及随访。
另一方面，高质量的医疗服务也要考虑患者对服务的满意程度评价。如果患者对所接受到的服务不满意，那么即使从医学角度来看表现得再好，对性病的控制也不会有多大意义。评价患者对服务的满意程度有两个重要的方面，即服务的可获得性和可接受性。而性病服务的可获得性和可接受性，是决定意识到自己可能作为被感染者寻求医疗帮助的重要因素。影响性病医疗服务可获得性和接受性的因素是多方面的，主要包括门诊服务时间不合适、候诊时间过长、医疗服务设施较差、医务人员的评判态度、缺乏必要的交流技巧、高昂的诊疗费用、缺乏个人隐私的保障，以及来自社会的对性病患者的歧视和偏见。
提供可获得的、可接受的并且有效的性病医疗服务是开展性病防治工作的基础，因而为了实现性病的有效控制，不仅要不断提高性病门诊的服务质量，并且要尽快消除影响性病医疗服务可获得性和可接受性的诸多因素。
3WHO防治STD的策略
1985年世界卫生组织（WH0）在日内瓦已告诫其成员，STD的患病率已经达到使人不安的水平，如果这些疾病早期未得到足够的治疗，就可以引起严重的并发症，这些并发症可以给个人、家庭及社会带来严重的后果。
WHO明确指出防治措施的特殊目的：①减少与高度可能被感染者进行性交，以减少对疾病的接触；②应用阴茎套或其他预防性隔膜，以预防感染；③贯彻发现病人及治愈病人的方案，提供有效的诊断及治疗设备并促进寻求健康的行为；④对无症状的感染者，进行早期治疗，以减少感染的并发症；⑤做到以上几点以减少疾病在社会上的传播。控制STD的主要防治策略有以下几方面：
3.1促进健康
提倡不乱性交，提倡在可能受感染的情况下使用安全套或其他预防方法，提倡在可能受感染的性接触后立即去做筛检试验，提倡出现症状时及早进行医学检查，提倡规则治疗。其他措施如介绍性伴侣进行检查及安排治疗等。
3.2发现病人
发现病人是任何一个控制方案中必不可少的一部份，确认感染者同时给予快速治疗将减少疾病的并发症及其社会的进一部传播。大多数方案都称为筛查，就是筛选及发现病人的活动。
早期发现病人常决定于实验室检查，必须掌握准确性、精密度、敏感性、特异性、正确性、简单性、预测性。早期发现病人的原则：所调查的疾病应该是一重要的健康问题，对此疾病应有一种能被接受的治疗方案。诊断及治疗设施是可得到的。应该有可识别的潜伏或早期有症状阶段，应有恰当的试验或检验方法，此试验应能被人们所接受。对疾病的自然历史，包括从潜伏期发展至有明显的疾病应有足够的认识。发现病人的费用在经济上与可能得到医疗费用相平衡。发现病人应该是一个持续进行的过程，而不是一个“一劳永逸”的计划。
3.3统一全国的治疗方案
对病人及其性伴侣进行早期及足够的治疗是预防STD病原微生物发生耐药菌株的增加、STD的传播及对个别病人引起严重后遗症的有效方法。但落实本措施的障碍有：提供治疗的人没有识别感染者的能力；选择了无效的治疗方案；目前国内出现以游医广告效应，正面知识反面利用，误导患者伤财害命，很多病人及其性伴侣得不到及时的、正确的治疗。
确立国家统一治疗方案的五项原则：（1）一组专家研究得到的有关治疗资料。医务人员需要专家小组的协助，复习最新的资料并使之与治疗措施相结合。（2）用简单、直接的方法进行诊断与治疗，可能比用复杂、精确的方法更可行更有效。（3）治病标准必须适合医务人员设想的背景及条件。（4）应当鼓励流行病学的治疗并使之标准化。（5）最适合的治疗建议要慎重选择专家们，确保他们对这个国家及临床实践是熟悉的，还应该鼓励他们多作一些选择。
3.4接触者追踪及病人咨询
STD控制方案中，在追踪接触者时，常需患者积极参与，鼓励病人承担寻找及查寻性伴侣的责任。
接触者追踪的类型分正式的接触追踪和简单的接触者追踪。前者为一昂贵的防病形式，后者费用少，用此法可确认及找出病人的地址，并保证其性伴侣可得到检查，而不必向医务人员说出他的姓名。所有与病人有过接触的人均需得到有关资料，包括以下几个方面：（1）疾病的传播途径及潜伏期；（2）传染期；（3）若不治疗对病人及其性伴侣的健康所带来的后果；（4）性伴需要接受适当治疗的资料；（5）无症状感染的可能性；（6）避免性关系直接到其性伴侣得到医学检查为止；（7）每一性伴侣的行动计划。
3.5STD防治规划的设计和给决策者展示的重点问题
提出STD防治规划的设计：确定问题、确立重点，设置目标与策略，计划的贯彻落实和评价等。STD防治规划所覆盖的人群及此人群有关的控制活动，例如某些控制先天梅毒的规划，指定所有孕妇均将包括保证她们进行产前检查，必要时做血清学检查及治疗。在确定问题可建立不同模型以考虑其他问题，例如先天梅毒的问题与妊娠有关。
控制计划必须明确重要性，给决策者展示重点问题：在有些国家中淋病是重要的，因为淋病能引发盆腔炎性疾病。而另一些地方淋病也是重要的，是因淋病对便宜抗菌药物耐药。
在一些国家中，梅毒防治是十分重要的，因为妊娠废胎是常见原因，而其他国家中重点是梅毒的晚期表现。
初步估价特定疾病的重要性可使决策者确信需要对防治规划分配更多的资源。
估计STD的重要性表现在经济后果、社会后果，预测未来的重要性，明确这类疾病直接医疗费用和并发症的费用。间接费用如病假、残疾、早产儿死亡而引起生产力丧失给社会带来的后果。1979年美国用于STD引起盆腔炎性疾病费用12亿美元，更为严重的后果是，这些疾病引起不育、流产、早产、死产、新生儿死亡及儿童残废。STD主要累及青年人，他们是国家的未来，是下一代领导者及父母亲，预防措施对将来社会幸福可能特别有价值。
4预防和控制梅毒的建议
梅毒的预防和控制问题是联系在一起的，而且防控问题又不是单一梅毒而论，要与预防控制STD的总体规划来考虑。
20世纪80年代前我国梅毒以长江以北边境地区扫尾工作为主，20世纪80年代后则从珠江三角洲流行北移。同样，20世纪80年代前，国际上艾滋病以同性恋者发病为主，随着吸贩毒的国际化，转向以吸毒者共用针具、以血液传播和性传播为主（5%以上），母婴垂直传播在增多。故预防和控制性病不能靠传统的防治模式。随着经济全球化，对于性病的预防和控制直至消灭，只能走全面协调可持续发展的新模式。
4.1重视生物—心理—社会新医学模式在防治中的作用
有人认为STD只限于性关系混乱的人，不了解无辜的配偶及儿童可以被感染。良好的宣传教育说明STD是严重的公共卫生问题，是通过性交而传播的，所以教育要围绕社会可接受的、合理的、有意义的目标进行，从而努力促进采取安全性行为，推广使用安全套，实施健康促进，以减少传播危险。
性道德观念的形成是千百年来人类社会生活中总结出来的行为准则。健康的性行为、健康的生活方式可以预防STD。只有广泛深入的健康教育，才能使社会上大多数人知道STD的严重危害，知道怎样洁身自爱，才能最大限度地遏制性病流行。
假若人们终身只保持夫妻间的性关系，则性病可以消灭。因为只有合法的夫妻之间的性交才是洁净的，除此之外都被认为不洁。从传统性观念上来说，不是夫妻性交就是不贞不洁。另一方面，性交双方为非夫妻，互相之间不受法律或道德的约束，他们中可以有第三个、第四个甚至有很多“性伴侣”，这便是性乱行为，感染性病的机率极高。提倡高尚的性道德、一夫一妻和减少性伴侣、性健康教育，是动员全社会预防性病的最重要措施。
性病艾滋病是一种社会病，防控社会病的基本方法是基层医生应用综合医学模式或新的医学模式作为预防、诊断和治疗的基本武器。
4.2建立“以人为本，以健康为中心”的防治模式
性病控制的目的可以通过降低疾病发病率的一级预防，即健康教育、保护高危人群、减少致病危险因素而实现。也可以通过开展降低疾病的患病率，从而减少并发症和后遗症的二级预防，即早发现、早治疗而实现。同时治疗要确保足量和规则，视病情的不同采用针对性治疗方案，同时治疗性伴侣。
三级预防：I级：健康教育，心理教育为主。Ⅱ级：早发现、早报告、早治疗。Ⅲ级：临床预防，防止并发症。
在社区一级门诊应加强对性病的全面管理，做到早期诊断、规范治疗，对患者性伴进行追踪治疗和预防教育。
临床工作者应根据临床病历进行对照性研究，回顾性研究，比较最佳预防和治疗效果，得出一个最适宜的预防和治疗方案。
过去我们做临床只是从生物医学角度去考虑提出有病早治，几十年来生物医学模式取得巨大的成就。现在我们发现有些性病患者在门诊部转了两天10多次才敢进门咨询，可见性病患者的心理压力之大。恐惧症的产生影响社会的参与，影响家庭的生活、朋友的交往，同时给职业带来了压力。现在我们临床医生要回归社会，从整体上去做。传统的医学模式，为人类健康作出了贡献，随着社会的发展，单纯的生物医学模式也在发展，现已递进到向生物—心理—社会新的医学模式转变，逐步从以疾病为中心向以病人为中心转变，建立“以人为本，以健康为中心”的防治模式更切合实际。
4.3努力提倡“知识求医，绿色治疗”
要教育民众知识求医，去除盲目性，增强自信心，不要听信不利宣传，遏制商业炒作正面知识反面利用的广告效应，禁止村野游医的小广告，要全面启动正规的性病、艾滋病预防教育。
鉴于国外性病多发国的情况，医院各科别都可能遇到性病艾滋病患者，故医院整体进入性病艾滋病防治的新阶段已经到来。为此，基层医疗单位的医护人员有必要提前做好知识、技术培训工作，同时还应对该类疾病的患者保持何种态度作基本训练。
门诊病人由于性病的隐匿性强，难以像其他病人群那样接受医生教育。所以，健康教育方式应有改变，对此类疾病的门诊教育，宜采用纸张形式，宣传效果会更好。医学界在今天再不能坐在象牙塔中等待病人，要切实引导，帮助患者早诊断、正规治疗。
在性病患者中，有些是属非意愿或称为非主动感染疾病，可能更多的患者属于无辜被害人群，实际上也存在一个对患者评价问题。由于我们医学教育中没有社会学和医学社会学，而梅毒又称为社会病，所以社会学、生命伦理学方面也应为基层医院开展性病艾滋病培训的重要课程，这对于知识求医、绿色治疗是极为必要的。
4.4对患者传染性管理的几点看法
为了遏制梅毒的流行，根据临床实践对性病、艾滋病患者的传染性管理还应该包括：（1）明确告诉患者，该病是传染病。（2）在什么情况下会将疾病传染给别人或他的配偶或性伴。（3）建议患者的配偶来医院作检查。（4）避免对方感染的方法是什么？（5）征求患者意见“是否通知患者家属？"如患者不同意通知家属，可以采取第6个程序。（6）医生与患者签署“合同书”，医生承诺为患者保密，患者承诺为社会和他人提供严格的预防措施。直到疾病治愈为止。并定期来诊所进行检查和治疗。
对青少年思想道德教育要有针对性，青少年的成长需要一个健康的环境，家庭父母是第一老师，学校和家庭是德育的重要场所，要对未成年人关心爱护，给孩子一片心灵的蓝天。所以，净化未成年人成长的环境、教育的环境最重要。促成下一代在思想道德人格的健康发展为中心，求真务实针对青少年的特点，培养健康的社会公民和未来合格的父母。积极开展学校不同年龄段的性教育，开展早期性教育（中学时期）与大众预防STD的健康教育。使民众切实掌握梅毒的病因、传播途径、临床表现、预后、如何危害下一代。做好健康教育是利国利民的好事，是关系到国家民族兴旺发达的大事。
4.6走可持续科学发展的模式
健康促进是1986年WHO在渥太华提出，指的是个人及社会增加对健康影响因素的控制和改善其整个健康的全过程。20世纪后叶，疾病谱发生了变化，中国社会面临着世界第一次卫生革命和第二次卫生革命的双重压力。随着专科医生的比例失调，医疗费用的高涨，导致了基层卫生保健服务网的进一步萎缩。20世纪70年代中国公共卫生作为世界的范例，2002年排在印度、埃及之后。
所以，单纯的生物医学模式不符合已变化的客观健康形势，因为人的健康状况与社会、心理、环境、生活方式十分密切的关系。人的生命在稳态的维持之中。
《中国预防与控制艾滋病中长期规划（1998～2010年）》《中国预防和控制梅毒规划2010-2020年》是一个非常务实的健康促进规划，工作目标明确。性病防治工作在普及性病防治知识，加强全科医生的性病知识培训，发展社区医疗保健，改善患者生活方式，促进健康的健康促进计划。
1978年WHO《阿拉木图宣言》提出推动初级卫生保健，作为社会可持续发展的目标，现在人们对初级卫生服务的作用有了新的认识。目前我国社区医学发展迅速，以家庭为单位的家庭医学，社区、基层卫生机构为主体，全科医生为骨干，通过健康教育，实现健康促进的基本格局已初步形成。性病可防也可治，控制重点应放在预防上，开展预防工作的关键在社会，社会工作的基础在社区，这样可以充分利用有限的资源，获得更好的效果，使性病预防控制工作可持续性发展。
健康促进示范社区建设的主要内容：（1）了解社区性病、艾滋病流行危险因素，掌握流动人口和防治重点对象。（2）针对不同人群开展健康教育和健康促进，普及社区性病、艾滋病预防知识，提高人们自我保健意识和能力。（3）开展咨询服务。（4）向公众宣传尊重和善待性病、艾滋病病人。营造一个理解、友善、宽容、健康的有利于性病、艾滋病控制工作的社会大环境。（5）开展性病规范诊治、咨询和预防教育，指导性病、艾滋病病人恢复期的康复和家庭保健。
国内外的经验表明，政府承诺，部门联动，全社会参与也是非常关键的。
梅毒是一种可以预防的性病，梅毒的并发症、后遗症是完全可以康复的。人的健康与遗传基因有关（占15%），与环境因素有关（占17%），与医保有关（占8%），更与个人的生活方式有关（占60%）。所以，改善生活方式是预防和减轻疾病的最佳途径，充分发挥患者自身在防治中的主导作用，通过健康教育使患者和广大人民群众获得正确认知是健康促进的最佳选择。
（本文经医科院皮研所叶干运教授、叶顺章教授、张君炎教授及首医大崔小波教授审阅，特此致谢）
参考文献
[1]薛立纬：梅毒学临床实践.南昌：江西科技出版社，2004.
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