尿毒症患者机体免疫力低下，尤其是细胞免疫功能低下，是传染性疾病的高发人群。随着近年来，我国结核分枝杆菌感染发病率呈上升趋势，尿毒症患者接触结核分枝杆菌的机会大大增加，更容易受到结核杆菌的侵袭，罹患肺结核或肺外结核。我国透析患者合并结核感染的发生率是一般人群的10～15倍。我们回顾分析了我院尿毒症患者血液透析后合并结核性胸膜炎（腹膜炎）7例，了解其临床及治疗特点，预后。以便预防及控制在血液透析患者中的扩散。
1资料与方法
1.1一般资料 自2004年4月～2013年10月，我院血液透析科共收治尿毒症血液透析患者255例，并发结核性胸膜炎患者7例，其中1例同时并发结核性腹膜炎。发病率2.4%。其中男性2例，女性5例。年龄39～70岁，平均年龄52.4岁。发现结核杆菌感染距首次血液透析时间为3～48个月，平均19.7个月。
1.2实验室检查及诊断标准 实验室检查红细胞沉降率，结核抗体，胸片，抽取胸腔或腹腔积液，常规及生化检查，或抗酸染色检查等。诊断依据临床表现及实验室检查等综合判断，确定为结核性胸膜炎或合并结核性腹膜炎。所有病例诊断均符合《内科学》及《诊断学》诊断标准。
1.3方法 所用患者均采取加强透析治疗充分性的基础上，加强营养，纠正贫血等对症支持治疗。必要时加强血液透析滤过，改善微炎症状态，促进胸膜腔或腹腔积液的超滤。7例患者均为肺外结核，治疗均给予了足量，联合，规律，全程抗结核治疗。采用2个月四联（异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺）后，4个月二联（异烟肼 利福平）方案治疗。常规葡醛内酯护肝治疗。中量以上胸腔积液，积极抽取积液。全身中毒症状严重，合并大量胸腔积液，加用糖皮质激素（强的松）以加快积液吸收并减少胸膜粘连。待症状消退，积液减少时，逐渐减量，疗程6～8 w。根据药物在血液透析过程中是否被滤出，合理安排服药时间。必要时透析后加服药物治疗。本院患者均抽取积液后转入门诊治疗。
2结果
2.1血液透析并发结核性胸膜炎（腹膜炎）的临床表现特点 7例患者均有发热，发热特点 持续高热2例，午后及夜间低热 4例，间断发热1例。最高体温40℃。均有乏力纳差消瘦、胸闷胸痛，夜间盗汗，无咯血，无咳嗽咳痰。
2.2实验室检查结果 7例患者均是存在大量胸腔（或合并腹腔）积液时明确诊断。抽取浆膜强积液后观察积液颜色均为草绿色或淡黄色，清。有自凝3例，不自凝4例。细胞计数均>5×108/L，均以淋巴细胞为主。白蛋白在>30 g/L 2例，在25～35 g/L 4例，<25 g/L 1例。7例患者乳酸脱氢酶（LDH）均稍高于正常。红细胞沉降率均增快，结核抗体阳性2例，送检积液抗酸染色3例，检出阳性2例。
2.3治疗及预后 治疗过程中，有4例大量胸腔积液，1例大量胸腔积液合并腹腔积液患者按医嘱完成6个月疗程治疗。另2例患者在发热控制，胸腔积液缓解约后（约2个月疗程），拒绝继续治疗。至今暂无复发。7例患者有5例出现恶心，呕吐纳差等消化道症状。1例患者在疗程末合并严重带状疱疹，给予抗带状疱疹治疗。肝功能均未出现异常。7例患者在治疗后均热退，积液，夜间盗汗消失，基本临床治愈。
3讨论
结核分枝杆菌的感染目前在全球范围的发病率呈上升趋势，尿毒症患者因T淋巴细胞减少，细胞免疫功能明显低下，结核杆菌感染率为正常人群的4.6～15倍[1]。
由于尿毒症本身可引起盗汗、乏力，纳差、消瘦、胸腔或腹腔积液等症状。一些透析不充分患者合并尿毒症费可引起咳嗽、咳痰等与结核病感染相似的临床症状。且患者因免疫力低下，易合并细菌感染，且尿毒症患者经常存在微炎症状态，贫血、脂质代谢紊乱，可出现血沉增快，血常规可显示C反应蛋白升高，白细胞上升，中心粒细胞比例升高等 细菌感染的血常规表现。作为1名基层血液透析科医生，长期局限于本专业的诊断治疗思路。在临床上不易引起重视，易漏诊，误诊。有报道[2]透析合并肺结核患者肺外结核发病率较高，这与透析患者免疫力低下，结核菌易侵犯身体其他部位有关。所以在血液透析患者中出现难治性发热，经抗感染治疗无疗效，尽早诊断性抗结核治疗，一旦实验性抗结核治疗后，发热症状首先得以改善，浆膜腔积液易吸收，则高度怀疑结核杆菌感染，进入长疗程的控制结核杆菌感染的治疗中。
因细胞免疫功能低下，尿毒症患者血液透析后合并结核杆菌感染后PPD的阳性率及结核抗体阳性率个较单纯肺结核患者低。
尿毒症血液透析患者存在免疫力低下和血性播散双重危险因素，一般采用较强的抗结核方案。同时还要考虑到尿毒症患者因肾功能衰竭，对药物的代谢缓慢，排泄功能低下。另一方面，血液透析影响部分抗结核药物的清除。所以必须根据肾功能减退程度及血液净化的方式调整抗结核药物的剂量和用药方案。在治疗过程中，应严格按照药物的药代动力学，选择合适剂量及合适的服药时间治疗。既要考虑药物的治疗效果，也要考虑尽量避免出现结核药物治疗的副反应，尽量减少严重的不良反应发生。我们采用的是异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗。其中异烟肼、乙胺丁醇，吡嗪酰胺与血浆蛋白结合率较低，受透析影响，我们采取的是将透析当天的药物安排在透析后给药，无需补充药量。 利福平则相反，影响较小。其中乙胺丁醇、吡嗪酰胺在肾功能减退患者血药浓度可能增高，半衰期延长。体内易蓄积，易出现不良反应。在治疗中，我们充分考虑药物的药代动力学，严格按照患者体重投放药量，按老年患者的用药剂量，酌情减量使用。而利福平，异烟肼因体内代谢水解后形成无活性的代谢物有尿中排泄。肾功能减退的患者无积聚，分别给予0.45 g/d，0.3 g/d，仍应用常规剂量治疗。我们采取的是将透析当天的药物安排在透析后给药，无需补充药量。在用药过程中，密切监测肝功，血常规，凝血，视力等变化，一旦出现不良反应，尽早调整治疗方案。
尿毒症患者因合并甲状旁腺功能亢进，钙磷代谢紊乱，易出现骨质疏松，严重时出现自发性骨折。在尿毒症患者合并结核性胸膜炎（或腹膜炎）出现大量浆膜腔积液、高热等严重全身中毒症状，治疗胸膜粘连时，可适当给予口服糖皮质激素（强的松）治疗。在服用强的松治疗过程中，一定要注意甲状旁腺激素的监测，补充骨化三醇，钙片。一般血液透析患者经加强血液透析充分性，加强超滤，大量积液及时抽取，积液容易很快缓解。所以强的松用量要掌握剂量小，疗程短，快速减量的原则。我们给予的剂量为5 mg，3次/d，减量5 mg/w，患者无1例出现骨质疏松并发症。
因结核杆菌通过呼吸道传播，血液透析治疗为集中型治疗。一旦出现1例开放性肺结核患者，在血液透析室很有可能造成扩散，发生严重院感事件。所以开放性肺结核患者应转至专职传染病医院就诊，或改为腹膜透析治疗。在本院的7例患者中，肺部CT已排除肺部结核，对外界不能造成结核杆菌的扩散，故一直给予血液透析治疗。但仍加强管理，要求该类患者进入血液透析室，带双层口罩，以加强防护，保护其余患者。
针对尿毒症患者机体免疫力低下，是呼吸道传染性疾病的高发人群，积极预防感染传染性疾病，控制传染性疾病在患者间的传播尤为重要。注重患者的健康宣教。指导患者加强饮食调节，加强营养，增强体质，增强抵御传染性疾病的抵抗力。尽量避免到人群密集地方。加强血液透析室环境的处理。加强通风，地面湿式清扫。紫外线每日照射消毒。我院血液透析室配备了空气交换机，紫外线消毒机。
尿毒症患者因毒素刺激，可有胃肠道症状，应用较强抗结核药物治疗后更加重消化道反应，同时还需要服用降压药物，纠正贫血等大量药物，服药的依从性低。要加强管控，督促用药。本院7例患者，5例完成全程治疗，两例患者完成2个月疗程治疗。均热退，浆膜腔积液吸收，未遗留胸膜粘连等后遗症，至今无复发。因此对于尿毒症血液透析合并结核性胸膜炎（腹膜炎）的患者，应该积极治疗。以充分血液透析治疗为基础，辅以血液透析滤过改善微炎症状态，增强超滤。遵守早期，联用、规律、不断调整剂量，全程的原则，合理的抗结核治疗，可以取得良好的治疗效果。
参考文献：
[1]王质刚.维持性血液透析患者感染并发症[J].中国血液净化，2003，2：525.
[2]Kabbaj D， Bahadi A Qualim Z， Prevalence of tuberculosis in hemodialysis patients[J].Saudi Kideney Dis Transpl，2010，21：164-167.
编辑/肖慧
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