摘要：目的 探讨慢性阻塞性肺病以及具有不同合并症的患者稳定期及急性加重期的护理要点。方法 对我院内一科2013年12月～2014年10月收治的107例慢性阻塞性肺病稳定期、伴发下呼吸道感染急性发作期以及合并肺心病、心衰、呼衰、气胸的患者，给予控制性氧疗、吸痰、雾化、胸腔闭式引流、无创通气、呼吸功能锻炼、心里护理等护理措施，观察疗效。结果 经综合合理的治疗及护理后，慢性阻塞性肺病患者症状得到明显的控制和改善，无1例死亡，均好转出院。结论 针对慢性阻塞性肺病的不同时期和是否有合并症分别给予不同的护理重点，有效地改善了患者的心肺功能，提高了患者的生存质量。
关键词：慢性阻塞性肺病；护理
慢性阻塞性性肺病是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展[1]。慢性阻塞性肺病与慢性支气管炎及肺气肿密切相关[1]。当慢性支气管炎和（或）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为慢性阻塞性肺病[1]。
1临床资料
本组107例慢性阻塞性肺病患者均为我院内一科（呼吸科）住院患者，其中男71例，女36例，年龄40～92岁，平均年龄71.6岁，40～50岁2例，51～60岁11例，61～70岁33例，大于70岁的61例，吸烟者68例，慢性阻塞性支气管炎6例，慢性阻塞性肺气肿101例，并发肺心病22例，伴心衰双下肢水肿的3例，伴II型呼吸衰竭的67例，并发气胸的2例，并发肺炎发热的3例。入院时病情处于稳定期的2例，伴下呼吸道感染急性加重的105例。107例患者入院后根据其病情不同给予抗感染、平喘，祛痰、激素、持续低流量吸氧、利尿、强心、扩血管、抗凝、胸腔闭式引流 、维持水电解质平衡、一般支持治疗、无创机械通气等治疗措施。
2护理
2.1一般护理
2.1.1病室环境 保持整洁安静舒适，空气新鲜流通，室温18～20°，湿度50～60%，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。
2.1.2休息与活动 视病情安排适当的活动量，轻者可下床活动，活动以不感到疲劳、不加重症状为宜；病情较重的应卧床休息，病情轻者取舒适卧位，重者取半卧位，身体前倾。
2.1.3饮食 一般患者给高蛋白、高热量、高维生素、易消化普通饮食，腹胀的患者应进软食，细嚼慢咽，避免进食产气食物，避免进食易引起便秘的食物；病情重食欲欠佳的患者可给半流质饮食；有水肿患者限制钠盐；有一定的进水量约2500～3000ml/d，补充失水和防止气道分泌物干结，但进水不能过量，以免加重心脏负担；记录24h出入量，以便评估有无失水或水潴留。
2.1.4保持床单元清洁、平整无渣屑，定时协助病重患者翻身，按摩受压部位，防压疮。
2.2氧疗的护理 予低流量低浓度鼻导管持续吸氧，氧流量1～2L/min，浓度25～30%，避免氧浓度过高引起二氧化碳潴留。持续15h/d的氧疗，不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。氧疗期间注意观察患者呼吸困难有无减轻、呼吸频率是否减慢、发绀是否减轻、心律是否减慢、活动耐力是否增加等氧疗有效指标。
2.3指导有效排痰 指导患者深呼吸，定时给予翻身拍背，行胸部叩击，痰液粘稠者行超声雾化吸入，必要时采取体位引流、吸痰。
2.4病情观察
2.4.1定时监测体温，体温高者遵医嘱予物理降温或退热药应用，做好发热的护理。
2.4.2观察患者呼吸的频率、节律，呼吸困难的程度、紫绀程度，监测动脉血气分析，及时发现呼吸衰竭，报告医生。
2.4.3观察咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、量及性状，以及咳痰是否顺畅。
2.4.4观察患者心率、心律有无下肢水肿，及时发现心律失常及心力衰竭。
2.4.5观察患者神志变化，有无出现记忆力下降、头痛、烦躁不安、恶心呕吐等，警惕肺性脑病的发生。
2.4.6观察患者有无突然出现胸痛、表情紧张、胸闷加重、呼吸困难等气胸症状
2.4.7监测水、电解质、酸碱平衡情况。
2.5用药护理 向患者讲解所用的各种药物的名称、用法、用量、注意事项、主要的不良反应。
2.5.1支气管舒张药
2.5.1.1 β2受体激动剂 指导患者按医嘱用药，不宜长期、规律、单一、大量使用，因为长期应用可引起β2受体功能下降和气道反应性增高，出现耐药性；指导患者正确使用雾化吸入器，以保证药物疗效；静滴沙丁胺醇时应注意控制滴速（2～4μg/min），用药过程中观察有无心悸、骨骼肌震颤、低血钾等不良反应。
2.5.1.2茶碱类 其不良反应有恶心、呕吐等胃肠道症状、心律失常、血压下降和兴奋呼吸中枢作用，严重者可抽搐死亡，静滴时浓度不宜过高，速度不宜过快；茶碱缓释片必须整片吞服。抗胆碱药吸入后，患者可出现口苦口干感。
2.5.2糖皮质激素 吸入药物治疗，应注意患者口腔有无念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，指导患者喷药后必须立即用清水充分漱口以减轻局部反应和胃肠道吸收；口服用药宜在饭后服用，以减少对胃肠道粘膜的刺激；气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量，当用吸入剂替代口服剂时，通常两种同时使用2w后再逐步减少口服量，指导患者不得自行减量或停药；气道阻塞严重时静脉使用甲基强的松龙。
2.5.3祛痰药 氨溴索曾有轻度的胃肠道不良反应报道，主要为胃部灼热，消化不良和偶尔出现恶心，呕吐。过敏反应极少出现，主要为皮疹。极少患者列出现严重的急性过敏反应，快速静注可引起头痛，腿痛和疲惫感。
2.5.4利尿剂 应用利尿剂后易出现低血钾、低氯性碱中毒而加重缺氧，过度脱水引起血液浓缩、痰液粘稠不易排出等不良反应，应注意观察及预防；使用排钾利尿剂时，督促患者补钾。利尿剂尽可能在白天给药，避免夜间频繁排尿而影响患者睡眠。
2.5.5洋地黄 应用洋地黄时，应询问有无洋地黄用药史，给药前数脉搏，遵医嘱准确给药，观察有无胃肠道毒性、心脏毒性、神经系统毒性反应。
2.5.6血管扩张剂 此类药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉，往往引起体循环血压下降，反射性心率增快、氧分压下降、二氧化碳分压上升等不良反应，注意观察患者心率及血压情况。
2.5.7抗凝药 监测出凝血时间及凝血酶原时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向，备好鱼精蛋白锌对抗治疗。
2.5.8抗生素 注意观察感染控制的效果、有无继发感染。
2.6胸腔闭式引流的护理
2.6.1观察患者的胸闷或气促症状有无得到改善，可以根据患者的主诉、非语言暗示、面部表情等判断；
2.6.2及时更换局部创口的敷料，观察胸部创口有无出血、漏气；
2.6.3观察创口局部有无皮下气肿，观察患者头面部、颈部及胸部有无皮肤肿胀，是否有捻发感等。
2.6.4保持管道的密闭和无菌，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。
2.6.5取半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。
2.6.6维持引流通畅，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm，定时挤压引流管，30～60min 1次。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。
2.6.7妥善固定 运送患者时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。
2.6.8观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。每日更换水封瓶，作好标记，记录引流量。
2.7机械通气护理
2.7.1向患者解释行无创通气的必要性和可能出现的问题及相应的措施，取得患者积极配合，说明使用无创通气开始时会有憋气的感觉，要有一段适应的过程。
2.7.2选择合适的口鼻面罩，将口鼻面罩正确地置于患者面部，用头带将面罩固定，要求头带下可插入1～2指为宜，防过松漏气，防过紧压迫面部皮肤。
2.7.3保持呼吸道通畅，患者取半卧位，床头抬高30°，加强气道湿化，鼓励患者有效咳嗽、咳痰、深呼吸，协助患者翻身叩背促进痰液排出，必要时行雾化吸入和吸痰。
2.7.4观察人机配合情况，尤其是使用呼吸机最初的24h内，观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调，观察患者自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步，首次使用扥患者指导深而慢有节律的呼吸，以触发呼吸机送气。出现人机对抗或者患者不舒适时，应查明原因，通知医生根据病情随时调整呼吸模式及参数。
2.7.5观察漏气的情况，口鼻面罩与患者面部接触部位若漏气量过大，呼吸机就不能感知由患者自主呼吸动作所产生的管路内的压力、流量变化，从而造成人-机对抗，导致无创通气治疗失败，应及时调整口鼻面罩的位置及固定带，用纱布密封漏气处，或者换用密封好的面罩。
2.7.6密切观察病情的变化，观察患者生命体征、心率、神志、血氧饱和度、紫绀程度及心肺情况，判断通气效果：若通气量合适，吸气时能看到胸廓起伏，肺部呼吸音清晰，生命体征恢复并稳定；若通气量不足，出现二氧化碳潴留时，患者皮肤潮红、出汗、表浅静脉充盈消失；若通气量过度，患者可出现昏迷、抽搐等碱中毒症状。
2.7.7预防并发症 指导患者在面罩内尽量减少吞咽动作、用鼻呼吸、少讲话，以减轻腹胀的发生；取半卧位，加强肺部物理治疗，协助排痰，避免发生肺炎；定时做好口鼻面罩压迫处皮肤的防护，预防压疮；做好呼吸机各接口、螺纹管、口鼻面罩等消毒工作，减少医源性呼吸道感染。
2.7.8教会患者无创通气期间如何迅速摘下面罩，具体指导在无创通气期间饮水、吃饭和咳嗽咳痰等细节问题，保证无创通气期间饮食量和痰液引流，主动满足患者各项生理需求，提高患者的依从性。
2.7.9心理护理 护理人员首先要与患者建立良好的护患关系，向患者及家属讲解有关本病的知识，详细了解患者及其家庭对疾病的态度，了解患者心理、性格、生活方式等方面因疾病而发生的变化，与患者及家属共同制定和实施康复计划，改变不良生活方式，消除诱因，定期进行呼吸机功能锻炼、合理用药，引导患者以积极的的心态对待疾病，培养生活兴趣与爱好。
3呼吸功能锻炼方法指导
3.1缩唇呼吸 患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨）样缓慢呼气，同时收缩腹部，吸气与呼气时间比为1：2或1：3.缩唇大小程度与呼气流量，以能使距口唇15～20cm处，与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜[1]。
3.2膈式或腹式呼吸 患者可取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部，用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降[1]。
4出院指导
4.1劝导患者戒烟；避免粉尘和刺激性气体吸入；避免和呼吸道感染患者接触；在呼吸道传染病流行期间，避免取人群密集的公共场所；注意保暖。
4.2高蛋白、高热量、高维生素饮食，避免进食产气食物，避免进食易引起便秘的食物。
4.3指导患者选择空气新鲜、安静的环境进行慢跑、步行、气功、体操等体育锻炼，每日重复练习缩唇呼吸和腹式呼吸。
4.4引导患者培养生活兴趣爱好，合理安排工作与生活。
4.5指导患者和家属家庭养疗的目的、必要性及注意事项。
5结论
慢性阻塞性肺病是呼吸系统的常见病和多发病，患病率和死亡率高，多发于老年人，病程呈缓慢性进行性发展，对患者的生活质量及劳动能力造成严重影响。对患者采取常规的护理外，针对不同合并症等实际情况采取相应的综合性的护理措施，从而提高疗效。
参考文献：
[1]高丽红.内科护理学[M].第四版.人民卫生出版社，2008：45，46，48-49.编辑/申磊
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