【关键词】肺病；肺癌;CT
1临床与方法
选取我院2004 年1月至2006 年12月 的50 例患者，经手术病理，或者在临床治中证实。其中男32 例,女18 例，年龄22～74 岁。我们对22 例肺癌进行CT 动态增强扫描，获取其CT 强化峰值及有关参数，并结合病理结果进行分析，研究肺癌的表现与病理结果之间的相关性，以求从CT 的角度探讨肺癌,并判断此方法的临床应用价值。
2成人肺结核的CT 特征
肺结核的病理基础是以渗出、干酪样坏死、纤维化和钙化为特征的慢性演变过程,病理上分渗出、增殖、干酪样坏死、空洞四个期,因此, CT 影像特征与这四个时期的病理基础有关。在肺结核的CT 诊断中,归纳总结“三多”、“三少”的特征,即肺结核的多灶性、多态性、多钙化性,少肿块性、少结节堆聚性、少增强性 。图1表现肺结核多病灶和多种形态;图2表现为结核球,病灶钙化,增强扫描无强化;图3显示类圆形空洞,薄壁,内壁光滑,周围显示卫星病灶;图4 肺结核病灶为增殖病变,呈结节状,分散在上叶后段区域,无结节堆聚这是因为干酪样物质进入支气管引起支气管播散所致,甚至引起胸水、胸膜增厚粘连。
2．1多灶性肺结核的多灶性往往表现在以上叶为主,其余肺叶肺段也出现斑点状、细结节状、索条状影, 这是因为干酪样物质进入支气管引起支气管播散所致,甚至引起胸水、胸膜增厚粘连。
2．2多态性在同一次CT 片上可出现不同演变时期的多种形态: ①渗出病变表现为云雾状、棉絮状; ②增殖病灶表现为结节状; ③纤维化表现为索条状; ④干酪样坏死表现为空洞; ⑤钙化表现为点状或斑块状致密影(CT 值100 Hu 以上); ⑥播散病灶表现为粟粒状或细结节状。
2．3多钙化性钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一,病灶在转归过程中,往往为渗出→增殖或纤维化→钙化这样的变化,所以在肺结核病变中, 钙化是最为常见的一个特
征,往往表现多个钙化灶, 球形病灶钙化往往表现在其边缘呈环状。由于CT 密度分辨率极高,所以CT 能发现X线胸片上不易发现的钙化灶,有利于鉴别诊断。
2．4少肿块性在胸片上有时表现为肿块样改变, 而CT 横断扫描每一层所表现出的病灶,往往是斑片状、棉絮状、索条状或空洞,每层形态各一,不能堆塑成肿块,这是因为X线片是重叠图像,而CT 是分层图像。即使是结核球,也具有结核的特征,即多灶性表现为卫星灶、多钙化性表现为环状钙化或整个球形病变CT 值> 80 Hu, 易与肺癌相鉴别。
2．5少结节堆聚性肺结核病灶以增殖病变为主时,呈结节状,往往是均匀分散在一定的范围内,密度均匀,很少表现数个结节堆聚在一起。
2．6少增强性如果结节或肿块病变不易鉴别时, 应进行增强扫描,肺结核病变由于缺乏血供,因而造影剂进入病灶中心量少,故强化不明显。
CT值差< 30 Hu; 肺癌的血供较丰富, 因而强化明显,增强前后CT值差> 30 Hu。需强调的是,肺结核的“三多”和“三少”一定要全面、有机地加以分析运用,不能孤立、机械地看待这些特征。
3周围型肺癌的CT 特征
周围型肺癌的病理基础是:癌组织发生在细支气管,向周围浸润性生长形成结节或肿块,最常见的是单源性的,表现为孤立单个病灶;肺癌向肺实质及间质浸润性生长,表现为形态欠规则;由于癌组织侵及小叶间隔及淋巴管,多表现为边缘欠光滑、多毛刺、多棘状改变; 肺癌有丰富的滋养血管和引流静脉,也可见多根细小血管向结节聚集,呈“肺血管集束症”;肺癌多有肺门及纵隔淋巴结转移,常表现除肺野病灶之外,尚可发现肺门、纵隔相应引流的淋巴结肿大。
3．1孤立性结节及肿块有别与肺结核病灶,周围型肺癌表现为孤立性病灶,周围肺组织往往是清晰的,而无卫星灶(肺结核基础上发展为瘢痕癌除外) 。
3．2形态欠规则结节病灶表现为数个结节堆聚, 这是由于癌组织以一个中心向周围多个腺泡浸润生长所形成的,由于其生长不均衡,中间有残余肺泡组织,即形成所谓小泡征。肿块生长的同时遇有血管或支气管的阻碍形成切迹,即所谓分叶征。
3．3边缘欠光滑主要表现为棘状突起和短毛刺, 毛刺往往较密集,周边均有分布,2者是由于侵及肺泡表面或小叶间隔及淋巴管形成的;有别于炎症症肿块的边缘毛刺;炎征性毛刺表现较长和稀疏,一般只有2~3条,它是由于炎性反应中纤维化所致。
3．4肿块密度及增强平扫时肺癌肿块或结节往往是均匀的软组织密度, CT 值30～50 Hu 之间,增强后大多数明显强化, CT 值差> 30 Hu, 肺癌肿块少有钙化,偶有钙化,一般量少,呈点状偏肿块一侧。
3．5肺门及纵隔淋巴结肿大肺癌多数有肺门及纵隔淋巴结肿大, CT 上淋巴结肿大的标准,大多数文献报道淋巴结直径≥15 mm 为肿大。随访本院120 例肺癌手术后淋巴结病理结果:直径10 mm 阳性为11．5% , 直径12 mm 阳性为56．2% , 直径15 mm 为92．6% 。我们认为有必要把CT 上淋巴结直径≥12 mm 作为淋巴结肿大的临床标准。
4讨论
有关肺结核与肺癌鉴别的几个常见问题：肺病与肺癌具有相同的咳嗽、咯血等临床症状,影像上常出现,2者易误诊、“异病同影”误治。
4．1结核性肺不张与癌性肺不张的影像学鉴别结核性肺不张是由于支气管内膜结核或支气管牵拉扭由造成支气管狭窄,导致肺不张,所以具有以下影像特征: ①除肺不张之外,肺门无肿块,其他肺叶常见斑点状、纤维索条状或钙化等肺结核之特点; ②不张的肺实变影中常见扭曲或扩张的不规则含
气管状影。而肺癌肺不张,肺门区常见肿块,不张肺组织一般无含气的支气管,但可见狭窄或中断的支气管影, 大多发生在叶支气管开口附近,其他肺叶一般无结核病灶。
4．2结核性空洞与癌性空洞的影像学鉴别结核性空洞有2种改变,一种影像上表现多发性,呈“蜂窝状”,易与癌性空洞区分。另一种为单发性,一般在2 cm 以上,其特征是: ①壁薄、内壁较光整、无壁结节; ②空洞四周均匀,空洞无偏心改变; ③周围有结核卫星病灶,如纤维索条、斑点及钙化影等。癌性空洞的特征: ①壁厚、内壁欠规则,常见结节; ②偏心性空洞; ③周围无卫星灶。
4．3结核性胸膜炎胸膜腔积液与癌性胸水鉴别结核性胸膜炎所产生的胸水,常见粘连包裹,胸膜呈一致性增厚,斜裂、水平裂等叶间裂常同时增厚,无肋骨破坏。癌性胸水多为肿瘤侵犯胸膜或胸壁所致,胸膜常厚薄不均,多见结节,若侵犯胸壁,有肋骨破坏或胸壁软组织肿块,同时可伴有纵隔胸膜或心包不规则增厚,同侧肺门及纵隔常见淋巴结肿大。图5～8为肺癌CT 图像。图5表现肺癌病灶“小泡征”和“短毛刺”;图6表现癌性空洞壁厚,内壁欠规则,偏心性,周围无卫星灶。图7显示肺癌粗大的滋养血管与之相连;图8 肺癌原发病灶明显强化,同侧肺门淋巴结肿大。
参考文献
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2储成凤，徐秋贞，杨明，等. 周围型肺癌与肺结核球的同层CT 动态增强研究. 实用放射学杂志, 2003, 19 (2) : 114 -116．
3范国华，陆之安，龚建平，等. 孤立性肺结节增强扫描CT 值的探讨. 实用放射学杂志, 2002, 18 (6) : 459 -461．
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”
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