【摘要】目的探討并比较儿童肺炎支原体肺炎（MPP）及MPP合并胸腔积液（PE）的临床及实验室检查特征，为临床诊治提供依据。
方法回顾性分析2015年1月至2016年12月住院的MPP患儿共774 例，分为单纯MPP组716 例及MPP合并PE组58 例，收集临床及实验室检查资料并分析。
结果单纯MPP组平均年龄为（3.17±2.66）岁，MPP合并PE组平均年龄为（5.10±2.55）岁，差异有统计学意义（P<0.05），后者学龄期儿童比例占41.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。MPP合并PE组的热程及住院时间均长于单纯MPP组，差异有统计学意义（P<0.01）。MPP合并PE组多为以肺实变为主的大叶性肺炎（82.8%），高于单纯MPP组（22.5%），差异有统计学意义（P<0.01）。MPP合并PE组的CRP及LDH值均高于单纯MPP组，差异有统计学意义（P<0.05）。MPP合并PE组的CD3+、CD3+CD4+T淋巴细胞比例和CD4+/CD8+比值均低于单纯MPP组（ P<0.01），而CD3+CD8+T淋巴细胞比例则高于后者（P<0.01） 。MPP合并PE组的IgA值高于单纯MPP组（P<0.05），而IgM、IgG值两组间差异无统计学意义。
结论MPP合并胸腔积液时患儿的临床特征及实验室检查结果与单纯MPP患儿存在明显差异，证实MPP并发胸腔积液时存在更为严重的免疫损伤。
【关键词】肺炎支原体；肺炎；胸腔积液；儿童
中图分类号：R725 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.05.005
Analysis of clinical characteristics and laboratory examination results of children with MPP complicated with PE
[HJ2][HJ]
WANG Zhe，LI Yuqin，LUO Yali，DING Ying，CHU Chu，ZHOU Weifang▲
（Department of Infectious Disease，Children’s Hospital Affiliated to Suzhou University，Suzhou 215003，China）
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【Abstract】ObjectiveTo explore and compare the clinical characteristics and laboratory examination results of children with MPP（mycoplasma pneumoniae pneumonia）complicated with PE（pleural effusion），so as to provide basis for clinical diagnosis and treatment.
Methods774 children hospitalized in hospital during January，2015 to December，2016 were analyzed retrospectively.All patients were divided into MPP group（n=716） and MPP+PE group（n=58）.Clinical data and laboratory results were collected and analyzed.
ResultsThe average age of the MPP group was（3.17±2.66）year，and that of the MPP + PE group was（5.10±2.55）year，difference was statistically significant（P<0.05）.The proportion of schoolage children in MPP+PE group accounted for 41.4%，difference was statistically significant（P<0.05）.The duration of fever and hospitalization of the MPP+PE group was longer than that of the MPP group，difference was statistically significant（P<0.01）.The MPP+PE group were mainly lobar pneumonia with pulmonary consolidation（82.8%），which was significantly higher than that of the MPP group（22.5%），difference was statistically significant（P<0.01）.The CRP and LDH values of the MPP+PE group were higher than those of the MPP group，difference was statistically significant（P<0.05）.The CD3+，CD3+CD4+ T lymphocyte ratio and CD4+/CD8+ ratio of the MPP+PE group were lower than those of the MPP group（P<0.01），while the proportion of CD3+CD8+ T lymphocytes was higher than that of the latter（P<0.01）.The IgA value of the MPP+PE group was significantly higher than that of the MPP group（P<0.05），but there was no statistically significant difference between IgM and IgG values in the two groups.
ConclusionThere is significantly statistical difference in clinical characteristics and laboratory examination results between the two groups，which confirms that MPP combined with PE has more severe immune damage.
【Key words】mycoplasma pneumoniae；pneumonia；PE；children
肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是儿童社区获得性肺炎的重要类型之一，占所有肺炎患者的40%左右[1]。研究发现，肺炎支原体感染是胸腔积液（pleural effusion，PE）患儿的主要病因[2]，合并PE的MPP患儿体内存在较强的免疫炎症反应，造成肺组织严重的免疫病理损害，致使恢复期延长[3]。本研究对MPP及MPP合并PE患儿的临床及实验室检查进行回顾分析，探讨MPP合并PE的临床特点，为临床诊治提供依据。
1对象与方法
1.1研究对象
以2015年1月至2016年12月在苏州大学附属儿童医院住院的MPP患儿为研究对象。研究对象纳入标准：均符合《诸福棠实用儿科学》社区获得性肺炎的诊断标准[4]，MPDNAPCR和MPIgM 均为阳性，除外混合其他病原感染者。对患儿入院第一次检测MPIgM 可疑者，如恢复期MPIgM 值增高4倍或以上也诊断为MPP。所有患儿入院时即有经影像学（胸片、B超或CT）证实的肺炎和/或PE；排除结核、肺吸虫等特殊类型感染及先天性心脏病、肾病、肿瘤等非肺炎因素引起的PE者。
1.2方法
1.2.1临床资料收集
收集患儿临床资料、实验室检查结果，包括性别、年龄、发热时间、住院时间、肺炎病理类型、治疗中是否使用激素及支气管肺泡灌洗，外周血中白細胞计数（WBC）、中性粒细胞比例（PMN）、血小板（PLT）、C反应蛋白（CRP）、血清乳酸脱氢酶（LDH）、血谷丙转氨酶（ALT）、血清免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）含量及细胞免疫情况（CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4+/CD8+）。
1.2.2血清MP特异性抗体检测
取患儿外周血1～2 ml，常规离心，取血清10 μL，用样本缓冲液1∶100稀释，充分混匀后加入抗原包被的微孔板中，室温孵育60 min 再加入酶标抗人（羊）IgM抗体，接着加入底物至每一微孔，孵育后加入终止液后于405 nm波长处测吸光度（OD）值。借助标准曲线计算出各待检血清样品中IgM或IgG 抗体的绝对含量，单位以U/ml 表示。血清结果判定： IgM >1.1 U/ml表示急性感染，0.8～1.1 U/ml为可疑。
1.2.3多病原检测
所有住院患儿入院24小时内吸取痰液。用一次性吸痰管送入患儿鼻腔8～10 cm，利用负压吸取痰液1～2 ml，生理盐水稀释后分为三管：一管采用直接免疫荧光法检测呼吸道合胞病毒、流感病毒A和B、副流感病毒13、腺病毒；一管采用聚合酶链反应（PCRs）检测肺炎支原体、肺炎衣原体（MP）、人类偏肺病毒和博卡病毒；最后一管经痰培养检测细菌。
1.3统计学方法
应用SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析。符合正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示， 两组间比较采用两独立样本t检验，计数资料结果以百分比（%）表示，采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2结果
2.1一般情况
共收集符合标准的MPP患儿774 例。单纯MPP患儿716 例，其中男312 例，女404 例。合并PE的MPP患儿58 例，男32 例，女26 例。MPP合并PE组的学龄期儿童占41.4%，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.2两组临床特征比较
MPP合并PE组的热程及住院时间均长于单纯MPP组，差异有统计学意义（P<0.01）。MPP合并PE组多为以肺实变为主的大叶性肺炎（82.8%），高于单纯MPP组（22.5%），差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。MPP合并PE组以少量PE为主，可自行吸收，仅2例表现为中等量PE并进行了胸腔穿刺引流术。
2.3两组实验室检查结果比较
MPP合并PE组的CRP及LDH值较单纯MPP组升高，差异有统计学意义（P<0.05）。体液免疫结果提示MPP合并PE组的IgA值高于单纯MPP组（P<0.05），而IgM、IgG值两组间差异无统计学意义。细胞免疫指标中MPP合并PE组的CD3+、CD3+CD4+T淋巴细胞比例和CD4+/CD8+比值均低于单纯MPP组（P<0.01），而CD3+CD8+T淋巴细胞比例则高于后者（P<0.01）。见表2。
2.4治疗及转归
MPP合并PE组共52例使用了全身激素，高于单纯MPP组（P<0.01）。对有肺不张或治疗效果欠佳患儿予以纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。MPP合并PE组治疗后PE均吸收，其中3例行第二次支气管肺泡灌洗，单纯MPP患儿有13例行第二次支气管肺泡灌洗。所有MPP患儿均好转出院。
3讨论
近年来MPP的发生呈逐年增加趋势，MPP可引起多种肺部并发症，如PE、支气管哮喘、慢性肺纤维化等甚至引起呼吸窘迫综合征。然而MPP的发病机制至今并未完全清楚。一方面MP依靠其顶端的特殊结构尤其是P1黏附蛋白吸附于宿主细胞表面，逃避黏膜纤毛的清除作用及吞噬细胞的吞噬，产生毒性产物对宿主上皮细胞造成直接损害。另一方面通过间接作用即细胞免疫、体液免疫及各种免疫细胞及细胞因子（TNFα、IL1、IL5、IL6、IL8、IL10等）产生免疫损伤[5～6]。过度免疫反应可能与MPP临床病理类型及疾病严重程度密切相关[7]。合并PE的MPP患儿其临床表现较单纯MPP患儿更为严重[8]。本研究对MPP是否合并PE的临床特征及实验室检查结果进行分析，探讨MPP并发PE的可能机制。
本研究共纳入774 例MPP患儿，其中7.4%的患儿同时并发了PE。MPP合并PE患儿年龄高于单纯MPP患儿，学龄期儿童占41.4%，推测PE的发生与自身免疫反应强度有关，学龄期儿童的免疫系统更为成熟，故免疫应答反应更为强烈[9]。本研究病理类型为肺实变患儿共209 例，其中48 例（23.0%）患儿并发了PE。MPP合并PE组多为以肺实变为主的大叶性肺炎（82.8%），高于单纯MPP组（22.5%）。大叶性肺炎是MPP的重要类型，所占比例逐年增高[10]。MPP发生肺实变的原因与MP的生物学特性及免疫病理损伤有关。免疫反应与细胞因子刺激越强，病情与器官损害越重，因此肺实变的患儿免疫反应强烈易同时发生胸腔积液。本研究发现MPP合并PE组的发热时间较单纯MPP组延长，推测与MP刺激机体产生各种细胞因子及组织损害所致机体应激反应有关。
CRP是炎症反应的非特异性指标，当机体出现炎症感染或损伤时会明显上升。CRP与MPP影像学表现的严重程度相关[11]。本研究MPP合并PE组CRP高于单纯MPP组，提示强烈的炎症反应参与了MPP的病情进展，合并PE的患儿机体感染或组织损伤程度更重。LDH作为细胞质酶存在于不同组织器官中，肺组织中存在LDH同工酶，当肺组织损伤引起细胞溶解破坏，释放的LDH能引起血清LDH活性明显升高。研究表明LDH升高是MP胸腔积液的诊断线索之一[12]，也是难治性MPP的临床特征之一[14]。本研究MPP合并PE组的LDH高于单纯MPP组，与既往研究一致[11]。
众多研究已表明，肺炎支原体感染可诱发机体免疫反应产生免疫损伤，形成免疫失衡[6，14～15]，其中细胞免疫系统功能改变最为明显。CD3+、CD4+和CD8+是T淋巴细胞表面重要的分化抗原，其中CD4+T淋巴细胞具有辅助T、B细胞发生免疫应答的功能；CD8+T淋巴细胞又称细胞毒性T细胞，可直接杀伤靶抗原[16]。CD4+/CD8+比例下降可以提示机体免疫平衡失衡。研究表明，MPP患儿急性期CD4+/CD8+比例明显下降，且疾病严重程度与之相关[17]。本研究发现，MPP合并PE患儿CD3+、CD3+CD4+T淋巴细胞比例和CD4+/CD8+比值均低于单纯MPP组，而CD3+CD8+T淋巴细胞比例则高于后者，表明合并PE的MPP患儿免疫功能受损更严重。但患儿发病前没有进行免疫功能检查，故不能确定是否因患儿本身细胞免疫功能低下更易于MP感染后产生胸腔积液，有待进一步研究明确。体液免疫发挥作用时主要通过B淋巴细胞，MP可刺激机体B淋巴细胞产生特异性抗体，免疫反应越强烈，合成的免疫球蛋白越多，病情越重[17]。本研究 MPP合并PE组的IgA值高于单纯MPP组，提示IgA在肺部存在免疫损伤作用，过度的体液免疫反应可能是引起PE的原因之一。
糖皮质激素是目前最有效抗炎药物，对急性期发展迅速、病情严重的MPP或有肺外并发症者，理论上均有激素应用指征，早期小剂量的激素使用还可有效防止PE引起的胸膜粘连。研究发现在MPP患儿中使用小剂量激素治疗后临床症状明显好转，体温在8～48小时内恢复正常，且使用激素组88.9%PE自行吸收，对照组仅20%[18]。本研究MPP合并PE组激素使用率高于单纯MPP组，且在使用全身激素后第二天体温均降至正常。本研究对部分治疗效果不佳，炎症吸收缓慢，合并肺不张等MPP患儿行纤维支气管镜肺泡灌洗，两组间差异无统计学意义，推测与合并PE的MPP患儿早期使用激素减轻了免疫损伤有关。
综上所述，肺炎支原体肺炎患儿合并PE以肺实变为主要类型，CRP及LDH值明显升高，细胞免疫功能降低，体液免疫反应增强，证实MPP并发PE时存在更为严重的免疫损伤，因此在抗感染治疗的同时给予必要的免疫调节治疗对疾病预后有所帮助。
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（收稿日期：2017-05-09修回日期：2017-06-23）
（编辑：梁明佩）
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