[摘要] 在关节镜未广泛普及之前，对膝关节内损伤进行外科手术时通常需要切开关节囊，对正常组织的破坏较大，基础创伤合并手术创伤，术后并发症较多，恢复较慢，功能恢复不佳。随着人们生活的提升，对医学的要求也越来越高，关节镜技术的应用可满足膝关节内创伤患者的需求，因此受到了欢迎。经过多年的发展，关节镜已经由单纯的诊断工具变成集合诊断与治疗辅助为一体的技术，其具有的优势随着科学的进步将不断扩大，为患者提供更高质量的服务。
[关键词] 关节镜；膝关节内损伤；研究进展
[中图分类号] R687.4[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）16-0158-03
Progress of arthroscopic technique in treatment of intra-articular injuries of knees
YU Hailong
Spinal Joints Branch，Third People"s Hospital of Hechi City，Guangxi Zhuang Autonomous Region， Hechi547000，China
[Abstract] Before arthroscopy is not widely available， surgery of knee injuries usually requires surgical incision of the joint capsule，with the larger damage to normal tissues， basic trauma with surgical trauma，producing more complications，recovering slowly and poor functional recovery. Arthroscopic technology can meet the needs of trauma patients with the enhancement of people"s lives and medical requirements.After years of development，arthroscopy has developed from simple arthroscopic diagnostic tools into a set of diagnostic and therapeutic technologies， which has the advantage of advances in science， continues to expand and provides patients with higher quality of service.
[Key words] Arthroscopic technique；Intra-articular injuries of knees；Progress微创技术是近年最为热门的医学技术之一，微创技术在骨科领域的逐渐普及使膝关节内损伤的治疗也由传统观念向微创技术进展，患者也因此受益[1]。关节镜技术便是微创技术运用于膝关节内损伤的典型例子。关节镜技术适应证广，目前技术已较为成熟。笔者查阅相关文献对该技术的进展作如下综述。
1关节镜的发展历史
在上世纪初便有7.3mm直管镜行膝关节检查的报道[2]，并且在上世纪30年代，直管镜的直径已经缩小为4mm；而第1例关节镜下半月板切除手术为上世纪60年代Watanoble为一名大学篮球运动员进行的，也可视作关节镜在膝关节内损伤治疗中运用的开端。而关节镜技术真正发展的年代在上世纪70年代，随着黑白以及彩色电视的引入，关节镜监视系统可清晰地将关节内情况进行显示，为现代关节镜技术打下了坚实的基础[3]。放眼现代医学领域，各类高精尖光学仪器的使用，电子计算机的发展，关节镜已经成为了一项非常成熟的技术，为诊断水平的提升一级治疗质量的提高做出了巨大贡献。
2关节镜运用与膝关节内损伤中的研究进展
2.1交叉韧带损伤以及其修复重构
交叉韧带损伤为一种常见的膝关节内损伤，并且情况较为严重。及时的诊断和治疗可避免由一系列病变导致的膝关节功能不稳。而韧带重建是常用的改善交叉韧带损伤患者膝关节稳定性的一种方式，可有效防止关节结构、软骨继发损伤。在关节镜技术普及之前，传统手术为交叉韧带损伤患者带来的创伤巨大，同时效果欠佳[4]。而关节镜下韧带修复重构则具有明显优势，创伤较小，效果较好。而重建中单隧道与双隧道的使用仍然存在争议，但双隧道的优越性被更多研究者肯定。他们认为双隧道重建更有利于恢复膝关节的稳定性，更能达到膝关节的解剖重建。目前移植物中自体韧带运用较多[5-7]。一般采用自体材料进行交叉韧带重建，并采用界面螺钉固定韧带两端。但此法取材部位并发症较多，是其一大缺点。米琨等[8]在关节镜下进行前交叉韧带损伤，他们采用自体下髂胫束作为移植材料，进行手术移植重建，结果令人满意。他们在报道中强调关节镜手术简单且方便，并且牢固的固定以及良好的预后与早期功能锻炼相关。而异体韧带取材容易，但自身免疫、变细或疾病感染等风险因素的存在限制了其应用，因此较少采用。而人工韧带使用材料因素决定其近期疗效较好，但存在使用疲劳，导致人工韧带强度降低、断裂或者失活，并且长期的活动造成人工韧带永久性拉长的例数较多，远期效果不佳。但不论采用哪种方法，关节镜均在其中扮演了重要的角色，为早期尽可能地减少创伤、增加手术成功率做出重要贡献。
2.2半月板损伤
半月板损伤诊断准确率较低，而对于损伤部位以及损伤类型难以分辨，很难做出有效而全面的评估。MRI虽然具有极高的准确率，但定性诊断依然困难，并且有运动伪影等缺陷[9]。因此关节镜的使用为半月板损伤的诊断领域注入了一股新鲜血液，对半月板损伤诊断不明的膝关节紊乱，关节镜可作为最终确诊手段。目前临床对该类伤者均推荐早期进行关节镜检查，方便进行确诊以及定性。关节镜可有效发现病变部位，并可作出范围以及病变程度评估，为目前半月板损伤诊断的一线方法。半月板损伤的治疗应首先进行缝合，不能缝合的伤者，考虑进行半月板次全切术。早期对半月板损伤以保守治疗为主，发现疗效不佳后，发展为半月板切除，直至半月板次全切术，到同种异体半月板移植术。这是该膝关节损伤发展的必然结果，是医学研究人员深入了解半月板对膝关节的重要性以及当代医学以人为本的发展结果。目前对半月板缝合一般在红区、红-白区，对于白区撕裂由于失败率较高一般不主张进行缝合[10]。如需缝合时，应在关节镜下自体纤维血凝块植入裂伤部，可提升缝合修补术的成功率。冯华等[11]进行了一项关节镜下对半月板大桶柄样撕裂进行修补的临床观察，收到了满意成效，并且他们认为，关节镜技术的发展是膝关节内损伤患者的福音，在关节镜下进行的联合修补技术更加简便快捷，并且更加安全可靠。总之，关节镜的应用使半月板损伤患者检查更为容易、准确。而关节镜下进行半月板修补术成功率也较高。
2.3软骨损伤
关节软骨损伤是较常见而棘手的膝关节内损伤，因软骨受损后，自行再生困难，处理不及时容易使脱落的骨软块坏死或造成关节面缺损，导致创伤性关节炎，影响关节功能。目前随着医疗技术的发展，关节镜也可用于关节软骨损伤的治疗领域。早先的关节镜下微骨折术，便是采用关节镜进行的一种微创手术。但疗效并不令人满意，生长组织以纤维骨居多。目前对软骨损伤患者主要采用自体软骨镶嵌成形[12]。该手术软骨缺损面积小于3cm2时可在关节镜下进行，修复效果较好，由80%透明软骨，其余为纤维软骨构成，材料取自负重较少的外髁边缘。而缺损区较大时，可关节镜辅以小切口进行移植。该手术与1994年便有报道，但当时采用开放移植，造成的创伤相对较大。在进行软骨损伤手术前，需要先采用关节镜进行检查，此举目的在于对病变范围进行确认以及确定需要植入的自体骨软骨的大小、数量，术中关节镜为手术提供了良好的视野，并且可减小手术创伤，术后经过科学的功能锻炼，7周内关节功能可得到恢复，并且患者可行走、双膝下蹲等。因此镜下移植受到了广泛欢迎。但自体软骨镶嵌成形术目前仍具有操作复杂、手术时间长、费用昂贵等缺点等待解决[13-15]。
2.4经关节面骨折
随着骨折的病理变化逐渐被深入了解，除骨折外，关节内存在的韧带、软骨创伤也逐渐受到重视。而采用常规检查对合并伤的诊断准确性往往不令人满意[16]。关节镜在该领域则有优秀的表现。通过关节镜对伴随创伤进行诊断已成为目前常用的诊断方式，对诊断准确性有确切提升作用，并可根据镜检结果做出治疗响应，提升治疗效果。
如胫骨平台骨折，该骨折作为关节内骨折的一种，也是关节镜最早被运用于关节镜下手术治疗关节内骨折的例子。随着关节镜技术的不断发展，近年在不同类型的胫骨平台骨折中均得到了应用。目前已经建立了系统的胫骨平台骨折关节镜下分型标准以及不同分型的镜下治疗方法。胫骨骨折类型较多，包括边缘型、粉碎型、塌陷型等多种类型及胫骨棘骨折。采用关节镜技术可根据镜下观察到的骨折形态、骨折位移、位移程度、有无其他合并关节内骨折等情况来进行全面的分析评估，在分型中作用不言而喻。可作为手术前诊断以及术中术后的评价依据[17-19]。
关节镜治疗膝关节内骨折可提供良好的观察视野，对精确复位有极大帮助，避免了创伤性关节炎的发生，还可同时处理关节内的合并伤。同时关节镜下进行手术创伤较小，不暴露关节腔，对关节结构造成的破坏较小，术后关节功能恢复较快[20]。且关节镜手术切口小，患者容易接受。
3小结
传统膝关节内损伤的治疗方法为手术切开关节囊，但手术会破坏正常关节组织结构，导致人为创伤的发生，原有基础创伤加上人为创伤使术后并发症发生率较高，并且一定程度地影响关节功能。在科学飞速发展的今天，手术发展方向已经逐渐趋向于更小的创伤、更好的疗效以及更少的并发症[21]。关节镜技术开发原本为了更加准确地诊断膝关节内损伤，其应用使膝关节内损伤的检查更加准确，但目前关节镜技术已经不单纯用于诊断，而服务于整个诊断以及手术治疗流程，配合关节镜技术进行的手术更加安全可靠，效果更佳，创伤更小。一些手术在关节镜应用后，可明显减轻术后并发症[22，23]。相信随着该技术的不断发展、深化研究，会更加地与临床检查、手术契合，为膝关节内损伤患者带来福音。
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（收稿日期：2013-12-20）
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